ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ от 05.05.2003 № 159
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ВНЕДРЕНИИ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ВРЕМЕННОЙ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ "КАРТА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА РАБОТУ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКА (ВКЛАДЫШ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО)"
Официальная публикация в СМИ:
"Медицинский информационный вестник", № 18 от 15.05.2003.
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 5 мая 2003 г. № 159
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ВНЕДРЕНИИ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ВРЕМЕННОЙ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ "КАРТА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО
ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА РАБОТУ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ
МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКА (ВКЛАДЫШ К
МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО)
В течение последних лет департамент здравоохранения проводил проверки качества периодических и предварительных при поступлении на работу медицинских осмотров. Выявлено значительное число нарушений организации и оформления результатов этой работы. В то же время, сохранение здоровья работающих поставлено, как одна из главных целей здравоохранения Российской Федерации. В целях повышения качества предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров работающих на территории Самарской области в соответствии с приказами МЗМП РФ от 14.03.96 № 90 и МЗ РФ от 10.12.96 № 405 "О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров", динамического наблюдения за состоянием работающих, организации профилактики производственно обусловленных и профессиональных заболеваний" приказываю:
1. Утвердить временную учетную форму "Карта предварительного при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работника (вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного)" (прилагается).
2. Руководителям органов и учреждений здравоохранения области:
2.1. Организовать использование утвержденной формы "Карта предварительного при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работника (вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного)".
2.2. Обеспечить приобретение бланков данной формы за счет средств, которые поступают в медицинские учреждения от работодателей.
3. Контроль выполнения приказа возложить на руководителя управления С.И. Кузнецова.
Руководитель департамента
Г.И. ГУСАРОВА
Приложение
к Приказу
Департамента здравоохранения
администрации Самарской области
от 5 мая 2003 г. № 159
КАРТА
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА РАБОТУ
И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКА
(ВКЛАДЫШ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО)
Фамилия, имя, отчество_______________________________________
Табельный номер _____________________________________________
Пол_____ дата рождения_______________________________________
Место работы_________________________________________________
Профессия____________________________________________________
Стаж работы__________________________________________________
Подлежит профосмотру_________________________________________
Специалистами________________________________________________ __________________________________________________________________
Специальные методы __________________________________________ __________________________________________________________________
Профессиональные вредности___________________________________ __________________________________________________________________
"___" _____________200__ г.
Осмотр окулиста
Жалобы: нет, ________________________________________________
Анамнез: ____________________________________________________ __________________________________________________________________
Острота зрения: OD____________________ OS____________________
Внутриглазное давление OD________________ OS_________________
Объективно: веки в норме,____________________________________
Слизистая оболочка: в норме,_________________________________
Роговица: в норме,___________________________________________
Глазное дно: OU ДЗН розовые, бледные, серые, контуры четкие, стушеванные, миопический конус, миопические стафиломы ____________
Артерии и вены без особенностей; артерии сужены, расширены, извитые, полнокровные; вены сужены, расширены, извитые_____________
Среды прозрачные_____________________________________________
Поля зрения OD_____________________ OS_______________________
Рефракгометрия OD _________________OS________________________
Биомикроскопия OD _________________ OS_______________________
Объем аккомодации OD_______________ OS_______________________
Определение цветоощущения OD_______ OS_______________________
Тонометрия OD______________________ OS_______________________
Диагноз:_____________________________________________________
Заключение: годен, не годен (с указанием профвредности) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Рекомендации: _______________________________________________ __________________________________________________________________
Подпись и печать врача:
"___" _____________200__ г.
Осмотр хирурга
Жалобы: нет, ________________________________________________
Анамнез: ____________________________________________________ __________________________________________________________________
Позвоночник: конфигурация правильная, деформация, припухлость в ________________________________________________________________ отделе,пальп ация безболезненна, болезненна, в____________________отделе объем движений полный, ограничен в С, D, L отделе _______________ болезненность при осевой нагрузке нет, да, в ________________отделе
Двигательная сфера: тонус мышц в норме, повышен в руках, ногах.
Гипертрофия мышц: нет,_______________________________________
Суставы: конфигурация правильная, деформация, припухлость в ________________________________________________________суставах
Движения в суставах активные, пассивные, в полном объеме, ограничены в _________________________________________ суставах
Болезненность и крепитация при пальпации нет, в __________суставах
Артерии: видимая пульсация нет, да, ______________________ артерии
Симптом Мюссе отрицательный, положительный.
Пульсация артерий нижних конечностей сохранена, снижена ________
Симптом венозной недостаточности нижних конечностей отрицательный, положительный.
Наличие трофических язв нет, да, локализация _____________________
Наличие отеков нет, да, локализация _____________________________
Наличие индурации подкожной клетчатки нет, да, локализация ______
Живот: конфигурация правильная, симметричный, участвует в акте дыхания да, нет;
безболезиный, болезненный в _______________________ отделе,
Наличие грыжевых выпячиваний нет, да, локализация ______________
Патологические симптомы нет, да _____________________________
Диагноз:_____________________________________________________
Заключение: годен, не годен (с указанием профвредности) __________________________________________________________________
Рекомендации:________________________________________________ __________________________________________________________________
Подпись и печать врача:
"__"___________200__г.
Осмотр дерматолога
Жалобы: нет, ________________________________________________
Анамнез: ____________________________________________________ __________________________________________________________________
Кожные покровы: чистые, _____________________________________
цвет бледно-розовый, ________________________________________
влажность обычная, __________________________________________
тургор кожи____________________ эластичность ________________
депигментация нет, да, локализация __________________________
подкожные кровоизлияния нет, да, локализация ________________
Слизистые оболочки: чистые, _________________________________
цвет бледно-розовый, ________________________________________
патологические образования нет, да, локализация ______________
Сыпь нет, да; тип сыпи_______________________________________
локализация _________________________________________________
Изменения волос нет, ________________________________________
Изменения ногтевых пластин нет, _____________________________
Диагноз: ___________________________________________________
Заключение: годен, не годен (с указанием профвредности) __________________________________________________________________
Рекомендации:________________________________________________ __________________________________________________________________
Подпись и печать врача:
"__" __________200__г.
Осмотр невропатолога
Жалобы: нет, ________________________________________________
Анамнез: ____________________________________________________ __________________________________________________________________
Объективно: общемозговые симптомы нет:_______________________
Чувствительность: сохранена, снижена, по проводниковому, корешковому, сегментарному, полиневритическому типу_____ Уровень____
Вибрационная чувствительность: камертон С128
III палец кисти: норма, _______Шиловидный отросток: норма, ___________
I палец стопы: норма,_________Внутренняя лодыжка: норма, _______
III ребро: норма, снижение, _________________________________
Альгезиометрия: III палец кисти у ногтя _____________________
III палец кисти на подушечках _______________________________
I палец стопы у ногтя__________I палец стопы на подушечках ______
Грудная клетка ______________________________________________
Паллестезиометрия: III палец кисти__________ II палец стопы ______
Проба "белого пятна" отрицательная, _________________________
Капилляроскопия: справа _______________слева________________
Холодовая проба: отрицательная, ____________________________
Координация: в позе Ромберга устойчив, пошатывается, отклоняется вправо, влево.
Двигательная сфера: тонус мышц в норме, повышен в руках, ногах.
Гипертрофия мышц: нет, ______________________________________
Сухожильные рефлексы с рук____________, с ног ______________
Динамометрия: пр. кисть ____________ лев. кисть _____________
Позвоночник: пальпация безболезнена, болезнена, объем движений полный, ограничен в С, D, L отделе, ______________________________
Вегетативная нервная система: норма, ________________________
Диагноз:_____________________________________________________ __________________________________________________________________
Заключение: годен, не годен (с указанием профвредности) __________________________________________________________________
Рекомендации: _______________________________________________ __________________________________________________________________
Подпись и печать врача:
"__" __________200__г.
Осмотр оториноларинголога
Жалобы: нет, ________________________________________________
Анамнез: ____________________________________________________ __________________________________________________________________
Зев чистый, симметричный, асимметричный _____________________
Миндалины в норме, рыхлые, с гнойными пробками _______________
Глотка: слизистая задней стенки, истончена, гипертрофирована ____
Нос: дыхание свободное, затрудненное.
Слизистая бледно-розовая, гиперемированная, синюшная __________
Уши: правое - барабанная перепонка в норме, рубцово не изменена, перфорирована, ___________________________________
Левое - барабанная перепонка в норме, рубцово не изменена, перфорирована_____________________________________________________
ШР АД/AS______________________ РР АД/AS______________________
Вестибулярный аппарат: поствращательный нистагм АД/AS 25-30 с ___
Камертональное исследование слуха: норма, нарушение звукопроведения, звуковосприятия__________________________________
Диагноз:_____________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение: годен, не годен (с указанием профвредности)___________ __________________________________________________________________
Рекомендации: _______________________________________________ __________________________________________________________________
Подпись и печать врача:
"__" __________200__г.
Осмотр терапевта
Жалобы: нет, ________________________________________________
Анамнез: ____________________________________________________ __________________________________________________________________
Состояние удовлетворительное. Отеки: нет, ___________________
Лимфатические узлы: не увеличены, ___________________________
Щитовидная железа: не увеличена, ___________________________
Дыхание везикулярное, ослабленное, жесткое, _________ ЧД ______
Хрипы: нет, сухие, влажные, _________________________________
АД_______________мм.рт.ст. Пульс__________уд. в мин.
Сердце: тоны ясные, глуховатые, глухие, ритмичные, аритмичные.
Шумы: нет, __________________________________________________
Живот: мягкий, безболезненный, болезненный в отделе ____________
Печень: не увеличена, увеличена _____________________________
Селезенка: не увеличена, увеличена __________________________
Симптом Пастернацкого: отр. с обеих сторон, положит ___________
Стул, диурез в норме, _______________________________________
Диагноз: ____________________________________________________ __________________________________________________________________
Заключение: годен, не годен (с указанием профвредности) __________________________________________________________________
Рекомендации: _______________________________________________ __________________________________________________________________
Подпись и печать врача:
"__" __________200__г.
Заключение профпатолога
Трудовой анамнез: ___________________________________________ __________________________________________________________________
Диагноз: ____________________________________________________ __________________________________________________________________
Заключение: о годности к работе в 200_г. ____________________ __________________________________________________________________
Рекомендации: _______________________________________________
Подпись и печать врача:
"__" _____ 200 г.
