"ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ"
(утверждено 6 ноября 2003 года)
Официальная публикация в СМИ:
"Медицинский информационный вестник", № 44, 2003.
Введен в действие с 1 октября 2003 года решением правления Территориального фонда обязательного медицинского страхования, протокол № 28 от 10 октября 2003 года
Утверждаю
06 ноября 2003 года
Председатель правления
Самарского территориального фонда
обязательного медицинского страхования,
руководитель департамента
здравоохранения Администрации
Самарской области
Г.И.ГУСАРОВА
"Согласовано"
Президент Самарской областной
ассоциации врачей
06 ноября 2003 года
Л.А.БАЛЬЗАМОВА
Президент Ассоциации медицинских
страховых компаний Самарской области
06 ноября 2003 года
Н.Ф.ПРОХОРЕНКО
Председатель Самарской областной
региональной организации профсоюза
работников здравоохранения
Л.А.КЛИМЕНТОВА
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
(Вводится в действие с 01.10.2003 г. решением правления
Территориального фонда обязательного медицинского
страхования, протокол № 28 от 10.10.2003 г.)
1. Общие положения
Настоящее положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее Положение), разработано на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
Оплате подлежат лишь медицинские услуги, включенные в раздел 1 "Медицинская помощь, предоставляемая населению Самарской области за счет средств обязательного медицинского страхования" Территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения Самарской области бесплатной медицинской помощью (далее - Территориальная программа госгарантий) на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию (приложения N№ 1-3<*>).
Страховые медицинские организации планируют оплату медицинских услуг в соответствии с Порядком расчета финансового плана оплаты страховыми медицинскими организациями объемов по видам медицинской помощи, оказываемых медицинскими организациями (приложение № 5<*>).
--------------------------------
<*> Текст приложений № 1-3, 5, 6 не изменялся. Приложения публиковались ранее в журнале "Нормативно-методические и справочные материалы" (Тематическое приложение к журналу "Медицинский информационный вестник") Выпуск № 2 за 2002 год, стр. 78
2. В настоящем Положении используются следующие понятия:
Застрахованный - гражданин Российской Федерации, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования.
Прикрепленный застрахованный - застрахованный, в отношении которого страховой медицинской организацией заключен договор на предоставление ему амбулаторно-поликлинической помощи с одним из субъектов первичной медико-санитарной помощи. При наличии у субъекта первичной медико-санитарной помощи официально закрепленной территории обслуживания все Застрахованные, проживающие на данной территории, считаются прикрепленными к данному субъекту первичной медико-санитарной помощи в случае неиспользования ими права выбора другого субъекта первичной медико-санитарной помощи. Застрахованные, проживающие вне официально закрепленной территории обслуживания субъекта первичной медико-санитарной помощи или при отсутствии таковой, считаются прикрепленными к нему при наличии заявления о прикреплении.
Субъекты первичной медико-санитарной помощи, работающие в системе обязательного медицинского страхования:
медицинская организация, имеющая лицензию на оказание первичной медико-санитарной помощи,
амбулатория общей врачебной практики - медицинская организация (независимо от формы собственности), имеющая лицензию на оказание только первичной медико-санитарной помощи,
частнопрактикующий врач, имеющий лицензию на оказание первичной медико-санитарной помощи.
Заказчик медицинской услуги - медицинская организация или частнопрактикующий врач, оформившие направление пациенту для получения им медицинских услуг. Заказчиком комплексной амбулаторно-поликлинической услуги является страховая медицинская организация.
Исполнитель медицинской услуги - медицинская организация (частнопрактикующий врач), оказавшая застрахованному заказанную медицинскую услугу.
Плательщик за медицинскую услугу - организация, которая в соответствии с настоящим Положением оплачивает медицинскую услугу.
Базовая медицинская услуга - комплекс медицинских услуг в объеме утвержденной Территориальной программы госгарантий, предусмотренных в среднем на одного застрахованного в течение месяца.
Комплексная амбулаторно-поликлиническая услуга - комплекс медицинских услуг, оказываемых субъектом первичной медико-санитарной помощи в среднем одному застрахованному в месяц в рамках Территориальной программы госгарантий, направленных на ресурсосбережение и оптимизацию затрат системы здравоохранения (минимизацию фактической стоимости базовой медицинской услуги) за исключением медицинских услуг, планируемых и оплачиваемых по отдельным счетам.
Комплексная психиатрическая услуга - комплекс медицинских услуг, оказываемых в течение месяца одному больному с психическими расстройствами, находящемуся на динамическом диспансерном наблюдении. Указанный комплекс включает в себя амбулаторное наблюдение, лечение, реабилитацию, лечение в психиатрической больнице.
Комплексная амбулаторно-поликлиническая фтизиатрическая услуга - комплекс медицинских услуг, оказываемых в течение месяца одному больному туберкулезом, находящемуся на диспансерном наблюдении. Указанный комплекс включает в себя амбулаторное наблюдение, лечение, реабилитацию, в том числе в условиях дневного стационара.
Комплексная амбулаторная стоматологическая услуга - комплекс амбулаторных стоматологических услуг (за исключением зубопротезных) в рамках Территориальной программы госгарантий в расчете на одного застрахованного в месяц.
Заказанная медицинская услуга - медицинская услуга, оказанная по оформленному в установленном порядке направлению заказчика в пределах согласованных финансовых объемов. Медицинская услуга, оказанная в порядке оказания экстренной помощи, оказанная субъектом первичной медико-санитарной помощи застрахованному, прикрепленному к данной медицинской организации, а также при социально-значимых заболеваниях (психических, онкологических, венерических и туберкулезной этиологии), считается заказанной в пределах установленного договором максимально допустимого превышения согласованных финансовых объемов.
3. Способы оплаты медицинских услуг:
3.1. Субъектов первичной медико-санитарной помощи:
3.1.1. Оплата страховыми медицинскими организациями за:
3.1.1.1. Одного прикрепленного застрахованного по тарифу на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу;
3.1.1.2. Одного больного туберкулезом, находящегося на диспансерном наблюдении, по тарифу на комплексную амбулаторно-поликлиническую фтизиатрическую услугу;
3.1.1.3. Одного прикрепленного застрахованного по тарифу на комплексную амбулаторную стоматологическую услугу;
3.1.1.4. Законченный случай бесплатного и льготного зубопротезирования;
3.1.1.5. Законченный случай стационарного лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп.
3.1.1.6. Услуги отделений скорой медицинской помощи;
3.1.1.7. Законченного случая лечения в дневном стационаре;
3.1.1.8. Посещение по отдельным врачебным специальностям.
3.1.2. Оплата территориальным фондом обязательного медицинского страхования:
3.1.2.1. Комплексной психиатрической услуги;
3.1.2.2. Сумм финансирования по основанию превышения статистической численности населения над численностью застрахованных в базе данных застрахованных соответствующего муниципального образования.
3.1.3. Оплата другими медицинскими организациями и частнопрактикующими врачами заказанных ими отдельных медицинских услуг.
3.2. Больничных учреждений:
3.2.1. Оплата страховыми медицинскими организациями заказанных субъектами первичной медико-санитарной помощи:
3.2.1.1. Законченных случаев стационарного лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп;
3.2.1.2. Консультативно-диагностических услуг;
3.2.1.3. Законченных случаев лечения в стационарах дневного пребывания;
3.2.1.4. Эфферентных методов лечения в условиях стационара, кроме гемодиализа и гемосорбции;
3.2.1.5. Компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением и без него при стационарном лечении;
3.2.1.6. Комплекс лечебно-диагностических услуг, применяемых при оказании экстренной помощи больным без последующей госпитализации, экстренных амбулаторных лечебно-диагностических услуг, оказанных травматологическим больным.
3.2.2. Оплата другими больничными и санаторными учреждениями заказанных ими отдельных медицинских услуг (консультация, исследование, процедура).
3.2.3. Оплата Территориальным фондом обязательного медицинского страхования с применением механизма частичного авансирования медицинских услуг, оказанных "Самарским областным клиническим госпиталем ветеранов войн" в соответствии с договором.
3.3. Противотуберкулезных диспансеров:
3.3.1. Оплата страховыми медицинскими организациями:
3.3.1.1. Комплексной амбулаторно-поликлинической фтизиатрической услуги больным туберкулезом, находящимся на диспансерном наблюдении;
3.3.1.2. Отдельных медицинских услуг (консультаций, исследований, процедур) лицам, не находящимся на диспансерном наблюдении по поводу туберкулеза;
3.3.1.3. Законченных случаев стационарного лечения больных туберкулезом, находящихся на диспансерном наблюдении;
3.3.1.4. Законченных случаев стационарного лечения диагностически сложных больных с заболеваниями нетуберкулезной этиологии, требующих проведения дифференциальной диагностики в условиях туберкулезного стационара.
3.3.2. Оплата больничными и санаторными учреждениями заказанных ими отдельных медицинских услуг (консультация, исследование, процедура).
3.4. Психоневрологических диспансеров:
3.4.1. Оплата территориальным фондом обязательного медицинского страхования комплексной психиатрической услуги больным с психическими расстройствами, находящимся на динамическом диспансерном наблюдении.
3.4.2. Оплата страховыми медицинскими организациями:
3.4.2.1. Отдельных медицинских услуг (консультаций, исследований, процедур) лицам, не находящимся на динамическом диспансерном наблюдении по поводу психических заболеваний;
3.4.2.2. Законченных случаев стационарного лечения лиц, не находящихся на динамическом диспансерном наблюдении.
3.4.3. Оплата субъектами первичной медико-санитарной помощи, имеющими в своем составе психоневрологические подразделения, законченных случаев стационарного лечения лиц, находящихся на динамическом диспансерном наблюдении по поводу психического расстройства.
3.4.4. Оплата больничными и санаторными учреждениями заказанных ими отдельных медицинских услуг (консультация, исследование, процедура).
3.5. Диспансеров (кроме противотуберкулезных и психоневрологических):
3.5.1. Оплата страховыми медицинскими организациями заказанных субъектами первичной медико-санитарной помощи:
3.5.1.1. Законченного случая стационарного лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп;
3.5.1.2. Отдельной медицинской услуги.
3.5.2. Оплата больничными и санаторными учреждениями заказанных ими отдельных медицинских услуг (консультация, исследование, процедура).
3.6. Станций скорой и неотложной медицинской помощи:
3.6.1. Оплата страховыми медицинскими организациями случаев вызова скорой медицинской помощи.
3.6.2. Оплата другими медицинскими организациями заказанной ими перевозки пациентов в сопровождении медицинского персонала.
3.7 Самостоятельных стоматологических поликлиник:
3.7.1. Оплата страховыми медицинскими организациями:
3.7.1.1. Комплексной амбулаторной стоматологической услуги;
3.7.1.2. Законченного случая бесплатного и льготного зубопротезирования.
3.7.2. Оплата медицинскими организациями заказанных ими отдельных стоматологических услуг.
3.8. Диагностических и консультативно-диагностических центров:
3.8.1. Оплата страховыми медицинскими организациями:
3.8.1.1. Заказанных субъектами первичной медико-санитарной помощи отдельных лечебно-диагностических и консультативных услуг;
3.8.1.2. Компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением и без него, заказанных стационарами больничных учреждений и диспансеров;
3.8.1.3. Заказанных субъектами первичной медико-санитарной помощи услуг дневных стационаров.
3.8.2. Оплата медицинскими организациями (кроме субъектов первичной медико-санитарной помощи) отдельных заказанных ими лечебно-диагностических и консультативных услуг.
3.8.3. Оплата субъектами первичной медико-санитарной помощи заказанных ими цитологических исследований.
3.9. Санаториев:
Оплата Территориальным фондом обязательного медицинского страхования с применением механизма частичного авансирования медицинских услуг, оказанных в соответствии с договором:
3.9.1. Санаторного лечения детей,
3.9.2. Санаторного лечения больных туберкулезом.
3.10. Станций переливания крови:
3.10.1. Оплата Территориальным фондом обязательного медицинского страхования с применением механизма частичного авансирования поставок донорской крови, ее компонентов и препаратов, заказанных медицинскими организациями.
4. Тарифы на медицинские услуги
4.1. Тарифом на базовую медицинскую услугу служит дифференцированная по полу, возрасту и территориальным образованиям (городам и сельским районам) Самарской области часть средней стоимости Территориальной программы госгарантий, предназначенная для оплаты медицинских услуг, на одного застрахованного в месяц.
Нетто-ставка финансирования страховых медицинских организаций по временному периоду эквивалентна тарифу на базовую медицинскую услугу. Под нетто-ставкой финансирования понимается норматив финансирования страховых медицинских организаций, рассчитанный и утвержденный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования в установленном порядке, за вычетом средств на ведение дела, резерва предупредительных мероприятий и сумм финансирования субъектов первичной медико-санитарной помощи по основанию превышения статистической численности населения над численностью застрахованных в базе данных застрахованных соответствующего муниципального образования.
4.2. Тарифом на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу служит часть тарифа на базовую медицинскую услугу, определяемая по методике и в порядке, изложенных в приложении № 4 к настоящему Положению.
Тарифы на остальные виды медицинских услуг (в том числе на базовую медицинскую услугу) определяются и согласовываются в установленном порядке.
4.3. Расчет тарифов производится по единой методике, принимаемой Согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
5. Порядок расчетов за медицинские услуги
5.1. Расчеты за медицинские услуги между плательщиком и исполнителем производятся в пределах согласованных ими финансовых объемов путем оплаты принятых к оплате счетов по факту оказания медицинской услуги в сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления счета. Первичный счет за медицинскую услугу должен быть предъявлен к рассмотрению не позднее окончания квартала, следующего за кварталом даты окончания срока оказания услуги. Счета с нарушением предельного срока предъявления к рассмотрению не принимаются.
Факт оказания комплексной амбулаторно-поликлинической услуги, комплексной амбулаторной стоматологической услуги, комплексной амбулаторно-поликлинической фтизиатрической услуги, комплексной психиатрической услуги наступает по окончанию календарного месяца.
Расчеты за санаторную услугу, стационарную фтизиатрическую услугу и стационарную психиатрическую услугу могут проводиться поэтапно, в порядке, оговоренном в договоре на предоставление медицинских услуг.
Медицинские услуги оплачиваются страховой медицинской организацией за счет фонда оплаты медицинских услуг того субъекта первичной медико-санитарной помощи, который определен как базовый по результатам анализа счета, в пределах финансовых нормативов Территориальной программы госгарантий.
Решение страховых медицинских организаций о приеме к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь сверх согласованных финансовых объемов возможно только в пределах установленного договором максимально допустимого превышения, которое не может быть больше 2% от согласованного финансового объема текущего квартала.
При наличии у страховой медицинской организации счетов за заказанные медицинские услуги, отказанных в оплате по основанию превышения согласованных финансовых объемов, она обращается в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования за субвенцией, а также отражает данные суммы в акте выверки с исполнителем услуги в качестве справочной информации.
5.2. Страховая медицинская организация и медицинская организация ежеквартально не позднее 20 числа месяца следующего за окончанием квартала проводят выверку взаиморасчетов по результатам финансового взаимодействия в расчетном квартале с подписанием протокола согласования.
На основании протокола рассчитывается тариф на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу текущего квартала в соответствии с приложением № 4 к настоящему Положению.
В случае неполного использования в отчетном квартале планового фонда оплаты медицинских услуг, предназначенного для оплаты страховой медицинской организацией медицинских услуг, заказанных субъектом первичной медико-санитарной помощи, оставшаяся сумма учитывается как прирост доли амбулаторно-поликлинической помощи в составе фонда оплаты медицинских услуг при расчете тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу текущего квартала.
При исчерпании средств фонда оплаты медицинских услуг текущего квартала, страховая медицинская организация извещает об этом субъект первичной медико-санитарной помощи. В случае нехватки планового фонда оплаты медицинских услуг она восполняется в пределах запасного резерва страховой медицинской организации. Перерасход планового фонда оплаты медицинских услуг отчетного квартала влечет за собой его уменьшение у данного субъекта первичной медико-санитарной помощи на величину перерасхода при планировании затрат на амбулаторно-поликлиническую услугу текущего квартала, но не более 3% от фонда оплаты медицинских услуг отчетного квартала. При возникновении перерасхода фонда оплаты медицинских услуг субъект первичной медико-санитарной помощи обязан предоставить страховой медицинской организации анализ причин сложившейся ситуации и план мероприятий, направленных на устранение превышения нормативов Территориальной программы госгарантий. Страховая медицинская организация на основе предоставленных данных, а также при необходимости после комплексной проверки деятельности данного субъекта первичной медико-санитарной помощи, предоставляет соответствующую информацию в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и орган управления здравоохранения.
5.3. Счета за оказанные медицинские услуги, заполненные по форме и в порядке, предусмотренным "Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области", выставляются на электронных носителях и подтверждаются письменно в соответствии с действующим законодательством. Счета, составленные с нарушением указанного Положения возвращаются медицинской организации с указанием причины отказа.
5.4. Страховые медицинские организации осуществляют передачу сведений о результатах обработки счетов в медицинские организации в соответствии с "Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области" и до 10 числа каждого месяца формируют для субъекта первичной медико-санитарной помощи оперативную информацию в электронной форме с принятыми к оплате в прошедшем месяце счетами за медицинские услуги, отнесенными на фонд оплаты медицинских услуг субъекта первичной медико-санитарной помощи. По согласованию страховой медицинской организации и субъекта первичной медико-санитарной помощи периодичность передачи этих сведений может быть иной.
5.5. Оплате подлежат лишь заказанные медицинские услуги, в пределах финансовых объемов, предусмотренных договорами на предоставление медицинских услуг с учетом согласованного максимально допустимого превышения (в соответствии с п.5.1).
5.6. Медицинская услуга, заказанная исполнителем у другой медицинской организации в процессе выполнения основной услуги (за исключением комплексной амбулаторно-поликлинической услуги) в силу выявившейся невозможности оказания ее в полном объеме или в результате осложнения, возникшего по его вине, оплачивается им за свой счет.
5.7. Перевод застрахованного из отделения в отделение одной медицинской организации в процессе лечения рассматривается как единый клинический случай и оплачивается по тарифу клинико-статистической группы, соответствующей основному диагнозу, за исключением перевода для оказания экстренной помощи.
5.8. Дополнительные медицинские услуги, оказанные исполнителем по согласованию с заказчиком основной услуги (с последующим письменным оформлением), оплачиваются плательщиком основной услуги.
5.9. При возникновении несогласия между экспертами сторон в отношении счета за медицинскую услугу (решение о принятии счета к оплате, решение об отказе от оплаты счета, решение о сумме, подлежащей оплате), оплата счета не производится до разрешения спорных моментов в соответствии с условиями договора на оказание медицинских услуг.
5.10. При отсутствии согласования финансового объема заказа по договору в установленные сроки оплата медицинских услуг может производиться с применением механизма частичного авансирования. При отсутствии согласованного финансового объема заказа к концу отчетного квартала в качестве такового принимается сумма фактически выплаченного аванса.
6. Особенности порядка оплаты медицинских услуг
некоторым категориям граждан
6.1. Оплата медицинских услуг, оказанных детям первых трех месяцев жизни, производится в соответствии с результатом идентификации данных матери, при ее отсутствии - отца или законных представителей ребенка.
6.2. Оплата за медицинские услуги, оказанные в порядке экстренной медицинской помощи, а также медицинская помощь при беременности (дородовое диспансерное наблюдение, роды и медицинская помощь в послеродовом периоде) лицам без определенного места жительства и иностранцам производится Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
6.3. Оплата медицинских услуг в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам Российской Федерации, проживающим за пределами Самарской области, производится Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по тарифам, действующим на территории области на момент оказания помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования после проверки счета в 10 дневный срок оплачивает его и, в свою очередь, переадресовывает счет территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту регистрации гражданина.
6.4. Оплата медицинских услуг в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанных жителям Самарской области за ее пределами на территории Российской Федерации, производится территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту их оказания по тарифам, действующим на соответствующей территории, который, в свою очередь, выставляет счет Самарскому территориальному фонду обязательного медицинского страхования. Самарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования после оплаты счета передает его в порядке обратного требования соответствующей страховой медицинской организации, которая возмещает убытки Самарскому территориальному фонду обязательного медицинского страхования и учитывает эти суммы при ежемесячном окончательном расчете с соответствующим субъектом первичной медико-санитарной помощи.
6.5. Оплата за медицинские услуги лицам иных субъектов Российской Федерации при наркологических, венерических, психических заболеваниях и туберкулезе производится департаментом здравоохранения Администрации Самарской области.
7. Пени и штрафные санкции при оплате медицинских услуг
7.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг начисляется пеня в согласованном сторонами размере, но не более официально установленной текущей ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на момент образования задолженности. Уплата пени не освобождает от выполнения основного платежа.
7.2. За предоставление медицинской услуги ненадлежащего качества (подтвержденного актом экспертизы) исполнитель уплачивает заказчику штраф в установленной актом экспертизы доле двойного тарифа на соответствующую медицинскую услугу через страховую медицинскую организацию с удержанием последней установленной Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций доли суммы штрафа. Медицинская услуга в этом случае оплачивается в доле тарифа, согласованной экспертами сторон.
7.3. За необоснованный отказ в предоставлении медицинской услуги в рамках двустороннего договора (подтвержденного актом экспертизы) виновная сторона уплачивает заказчику штраф в размере пятикратного минимального размера оплаты труда, действующего на момент заказа услуги.
7.4. За превышение установленных тарифов и/или неправильное применение тарифов на заказанные медицинские услуги виновный уплачивает плательщику штраф в двукратном размере неправильно предъявленной для оплаты суммы (по согласованию экспертов сторон).
7.5. При необоснованном повторном выставлении счета, в том числе при выставлении счета за одну и ту же медицинскую услугу более чем одному плательщику, а также при искажении (изменении, исключении, добавлении) данных счета, влияющих на результат идентификации плательщика и/или обнаружении фактов дублирования счета, виновный уплачивает плательщику штраф в двукратном размере неправильно предъявленной для оплаты суммы.
7.6. За взимание медицинской организацией с застрахованного платы за предоставление ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой госгарантий, а также в части оплаты застрахованным стоимости медикаментов при стационарном лечении в пределах установленного перечня или отказе в обоснованном льготном лекарственном обеспечении, оно уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере незаконно полученных средств и возвращает пациенту принятую от него и/или израсходованную им сумму.
7.7. За необоснованный отказ в заказе медицинской услуги, входящей в Территориальную программу госгарантий, при наличии медицинских показаний, подтвержденных актом экспертизы, субъект первичной медико-санитарной помощи уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере пятикратного минимального размера оплаты труда, действующего на момент заказа услуги.
7.8. При направлении застрахованного на госпитализацию, консультацию в плановом порядке без предоставления информации о предварительном обследовании (в рамках установленного департаментом здравоохранения Администрации области минимума) субъект первичной медико-санитарной помощи возмещает больничному учреждению (через страховую медицинскую организацию с удержанием последней установленной Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций доли суммы штрафа) стоимость невыполненного обязательного объема обследования.
7.9. При несвоевременном и/или неполном выполнении страховой медицинской организацией условий, предусмотренных пунктом 5.4 настоящего Положения, она уплачивает субъекту первичной медико-санитарной помощи штраф в размере 10% суммы каждого непредставленного счета.
8. Взимание пени и штрафов
Взимание пени и штрафов может осуществляться:
8.1. Путем их добровольной уплаты виновной стороной.
8.2. Путем взаимозачетов платежей, осуществляемых сторонами.
8.3. По решению третейского и арбитражного судов.
Приложение № 1
к "Положению о порядке оплаты
медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования
населения Самарской области"
МЕТОДИКА И ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАРИФА
НА КОМПЛЕКСНУЮ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКУЮ УСЛУГУ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области предусматривает раздельную оплату комплексной амбулаторно-поликлинической услуги и остальных медицинских услуг, входящих в Территориальную программу госгарантий на основе утвержденного в ней соотношения финансовых нормативов по видам медицинской помощи.
Тариф на базовую медицинскую услугу делится на две части:
первую, предназначенную для оплаты страховой медицинской организацией комплексной амбулаторно-поликлинической услуги (КАПУ), и
вторую, предназначенную для оплаты страховой медицинской организацией остальных услуг, входящих в базовую медицинскую услугу (БМУ).
Для целей расчета тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу запасной резерв страховых медицинских организаций из тарифа на базовую медицинскую услугу исключается.
Тарифом на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (Ткапу) конкретного субъекта первичной медико-санитарной помощи служит дифференцированная по полу и возрасту часть тарифа на базовую медицинскую услугу (Тбму), соответствующая выраженной в абсолютной сумме согласованной доле плановых затрат на оказание КАПУ в общих плановых затратах на оказание базовой медицинской
услуги прикрепленным к данному субъекту первичной медико-санитарной помощи застрахованным данной страховой медицинской организацией<*> за вычетом объема принятых к оплате посещений по врачебным специальностям по данному периоду.
--------------------------------
<*> Далее описание алгоритма расчета тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу дано для отдельной пары субъект первичной медико-санитарной помощи - страховая медицинская организация" без дополнительного уточнения.
Плановые затраты на оказание базовой медицинской услуги (ПЗбму) текущего квартала всем прикрепленным застрахованным определяются по плану финансирования и представляют собой фонд оплаты медицинских услуг (ФОМУ), рассчитанный на основании численности и состава прикрепленных застрахованных и утвержденных на данный текущий квартал дифференцированных по территории, полу и возрасту ставок финансирования. При перерасходе средств ФОМУ отчетного квартала плановый ФОМУ текущего квартала уменьшается в соответствии с п.5.2 настоящего Положения на величину этого перерасхода, но не более чем на сумму, равную 3% ФОМУ текущего квартала.
Плановые затраты на оказание амбулаторно-поликлинической помощи (ПЗапп) текущего квартала определяются как произведение доли амбулаторно-поликлинической помощи в Территориальной программе госгарантий и ФОМУ текущего квартала. При экономии средств ФОМУ отчетного квартала ПЗапп текущего квартала увеличиваются в соответствии с п.5.2 настоящего Положения на величину этой экономии.
Далее из ПЗапп вычитаются плановые затраты на оказание комплексной амбулаторной стоматологической услуги, льготное (и
бесплатное) зубопротезирование и комплексной амбулаторно-поликлинической фтизиатрической услуги, после чего полученная величина дифференцируется по отдельным врачебным профилям в соответствии с их удельным весом в соответствии с приложением № 6 настоящего Положения и нормативного количества посещений.
Согласованные плановые затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь (СПЗапп) включают в себя плановый объем услуг дневного стационара и могут быть выше в зависимости от объективно аргументированной специфики субъекта первичной медико-санитарной помощи, интенсивности использования диагностического оборудования, эффективности работы узких специалистов и параклинических служб, а также от результатов выполнения планов мероприятий по ресурсосбережению за прошлые периоды.
Тариф на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (Ткапу) рассчитывается исходя из СПЗапп и состава прикрепленных застрахованных в разрезе каждой поло-возрастной группы за вычетом объема принятых к оплате посещений по врачебным специальностям по данному периоду.
