"ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ"
(утверждено правлением ТФОМС Самарской области 22.12.2003)
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
Утверждаю
Председатель правления
Самарского территориального фонда
обязательного медицинского страхования,
руководитель департамента здравоохранения
Администрации Самарской области
Г.И.ГУСАРОВА
22 декабря 2003 г.
"Согласовано"
Президент Самарской областной
ассоциации врачей
Л.А.БАЛЬЗАМОВА
22 декабря 2003 г.
"Согласовано"
Президент Ассоциации
медицинских страховых компаний Самарской области
Н.Ф.ПРОХОРЕНКО
22 декабря 2003 г.
"Согласовано"
Председатель Самарской областной
региональной организации профсоюза
работников здравоохранения
Л.А.КЛИМЕНТОВА
22 декабря 2003 г.
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
Настоящее положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее - Положение) разработано на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
Оплате подлежат лишь медицинские услуги, включенные в раздел 1 "Медицинская помощь, предоставляемая населению Самарской области за счет средств обязательного медицинского страхования" Территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения Самарской области бесплатной медицинской помощью (далее - Территориальная программа) на основании договоров на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию (приложения N№ 1, 2).
2. В настоящем Положении используются следующие понятия:
Застрахованный - гражданин Российской Федерации, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией, работающей на территории Самарской области.
Прикрепленный застрахованный - застрахованный, в отношении которого страховой медицинской организацией заключен договор на предоставление ему амбулаторно-поликлинической помощи, в т.ч. стоматологической, с одним из субъектов первичной медико-санитарной помощи. При наличии у субъекта первичной медико-санитарной помощи официально закрепленной территории обслуживания все Застрахованные, проживающие на данной территории, считаются прикрепленными к данному субъекту первичной медико-санитарной помощи в случае неиспользования ими права выбора другого субъекта первичной медико-санитарной помощи. Застрахованные, проживающие вне официально закрепленной территории обслуживания субъекта первичной медико-санитарной помощи или при отсутствии таковой, считаются прикрепленными к нему при наличии заявления о прикреплении.
Субъекты первичной медико-санитарной помощи, работающие в системе обязательного медицинского страхования:
- медицинская организация, имеющая лицензию на оказание первичной медико-санитарной помощи, в т.ч. амбулатория общей врачебной практики - медицинская организация (независимо от формы собственности), имеющая лицензию на оказание первичной медико-санитарной помощи;
- частнопрактикующий врач, имеющий лицензию на оказание первичной медико-санитарной помощи.
Заказчик медицинской услуги - медицинская организация или частнопрактикующий врач, оформившие направление пациенту для получения им медицинских услуг.
Исполнитель медицинской услуги - медицинская организация (частнопрактикующий врач), оказавшая застрахованному заказанную медицинскую услугу.
Плательщик за медицинскую услугу - страховая медицинская организация, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Посещение - взаимодействие пациента с врачом (кроме врача параклинических специальностей), средним медицинским персоналом на самостоятельном приеме вместо врача, фельдшером и акушеркой ФАПов и здравпунктов, медсестрой кабинета врача общей практики по поводу страхового случая, включающее комплекс необходимых лечебно-диагностических услуг с последующей записью в амбулаторной карте (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом).
КСГ - группа заболеваний, объединенных по принципу равнозначности нозологий, степени тяжести заболеваний и их средней стоимости койко-дня и средней длительности лечения.
Заказанная медицинская услуга - медицинская услуга, оказанная по оформленному в установленном порядке направлению заказчика в пределах согласованных финансовых объемов. Медицинская услуга, оказанная в порядке оказания экстренной помощи, а также при социально значимых заболеваниях (психических, онкологических, венерических и туберкулезной этиологии), а также услуги, оказываемые участковым врачом (врачом общей практики), считается заказанной в пределах установленного договором максимально допустимого превышения согласованных финансовых объемов.
Страховой случай - необходимость оказания медицинской помощи застрахованному в соответствии с установленными стандартами и Территориальной программой госгарантий обеспечения населения Самарской области бесплатной медицинской помощью.
Уровень медицинской организации (профиль коек отделений медицинской организации) - объем диагностических и лечебных мероприятий, зависящий от степени оснащенности, кадрового потенциала и технологической организации работы медицинской организации.
Уровень медицинской услуги - объем диагностических и лечебных мероприятий, зависящий от тяжести и сложности заболевания, его формы, стадии и распространенности поражения.
3. Способы оплаты медицинских услуг
3.1. Оплата страховыми медицинскими организациями:
3.1.1. Посещений для субъектов первичной медико-санитарной помощи, диспансеров, самостоятельных стоматологических поликлиник.
3.1.2. Организации профилактической работы с детьми дошкольного и школьного возрастов, предусмотренных отдельной строкой в Территориальной программе госгарантий обеспечения населения Самарской области бесплатной медицинской помощью.
3.1.3. Законченных случаев:
стационарного лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп,
лечения в дневном стационаре, стационаре дневного пребывания.
3.1.4. Вызовов скорой медицинской помощи.
3.1.5. Отдельных медицинских услуг, включая бесплатное и льготное зубопротезирование, заказанных медицинской организацией в иных медицинских организациях (кроме врачебных посещений), в т.ч. в диагностических и консультативно-диагностических центрах; приемных отделениях стационаров без последующей госпитализации; травмопунктах; компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением и без него при стационарном лечении.
3.2. Оплата территориальным фондом обязательного медицинского страхования:
3.2.1. Комплекса психиатрических услуг, оказываемых больным с психическими расстройствами, находящимся на динамическом диспансерном наблюдении. Указанный комплекс включает в себя амбулаторное наблюдение, лечение, реабилитацию, лечение в психиатрической больнице.
3.2.2. Услуг, оказанных "Самарским областным клиническим госпиталем ветеранов войн".
3.2.3. Поставок донорской крови, ее компонентов и препаратов, заказанных медицинскими организациями.
3.2.4. Курса санаторного лечения детей и больных туберкулезом.
3.2.5. Затрат на медикаменты и предметы медицинского назначения льготных категорий граждан.
3.2.6. Высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи.
3.2.7. Проведения экспертизы связи заболеваний с профессией.
3.3. ТФОМС производит финансирование затрат, связанных с осуществлением уставной деятельности медицинских организаций, работающих в системе ОМС, на основании договоров, в пределах финансовых объемов, утвержденных в Территориальной программе государственных гарантий на амбулаторно-поликлиническую, стационарную и стационарозамещающую виды помощи, по предметным статьям и подстатьям экономической классификации расходов бюджетов (кодам бюджетной классификации) в соответствии с Тарифным соглашением. Перечень медицинских организаций, объем и порядок финансирования определяется Правлением ТФОМС.
3.4. Оплата медицинских услуг может производиться с применением механизма частичного авансирования.
3.5. Медицинские услуги, заказываемые и оказываемые медицинскими организациями друг другу в соответствии с договорами, заключенными между собой, подлежат оплате в соответствии с условиями договора.
4. Тарифы на медицинские услуги
4.1. Тарифы на медицинские услуги определяются и согласовываются в установленном порядке.
4.2. Расчет тарифов производится по единой методике (порядку), являющейся приложением к Тарифному соглашению.
4.3. Оплата медицинских услуг производится в соответствии с тарифами, установленными для медицинских услуг соответствующего уровня.
В случае, если уровень медицинской организации (профиль коек отделения медицинской организации) оказывается выше уровня, определенного для оказанной услуги, оплата производится в соответствии с уровнем услуги.
В случае, если уровень медицинской организации (профиль коек отделения медицинской организации) оказывается ниже уровня, определенного для оказанной услуги, оплата производится на основании актов внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи и вневедомственной медико-экономической экспертизы в соответствии с уровнем услуги и ее объема.
5. Планирование объемов медицинских услуг
5.1. ТФОМС Самарской области доводит до субъектов ОМС ежеквартально до начала квартала:
- размер дифференцированного подушевого норматива на застрахованного по административным территориям и в целом по СМО;
- план финансирования СМО по административным территориям и в целом по СМО;
- затраты на оплату медицинских услуг по видам медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационарная, стационарозамещающая, скорая медицинская помощь) в целом по СМО в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий.
5.2. ТФОМС Самарской области финансирует СМО на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования по подушевому нормативу в соответствии с количеством застрахованных и ежеквартальным финансовым планом.
5.3. Планирование (годовое, квартальное) объемов для отдельных медицинских организаций по обеспечению государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи осуществляется плательщиком и исполнителем на основании ТПГГ на соответствующий год на основе утвержденного в ней соотношения финансовых нормативов по видам медицинской помощи, с одной стороны, и фактического финансового объема оказанных медицинских услуг в ЛПУ за предыдущий период (до 3 лет), с другой стороны.
5.4. При планировании объемов заказываемых медицинских услуг суммы запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и средств на ведение дела страховых медицинских организаций не учитываются.
5.5. Планирование осуществляется в разрезе субъекта прикрепления застрахованного (заказчика медицинской услуги) и в разрезе исполнителя медицинской услуги:
5.5.1. Планирование в разрезе субъекта прикрепления застрахованного (заказчика медицинской услуги) предусматривает распределение всего ФОМУ субъекта первичной медико-санитарной помощи по видам медицинской помощи и конкретным ЛПУ (приложение 3 к договору на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию субъектом первичной медико-санитарной помощи):
5.5.1.1. Затраты на скорую медицинскую помощь планируются по сложившимся объемам, но не выше финансового норматива Территориальной программы госгарантий, предусмотренного для населения данной территории:
Ссп = Vcп * Pсп,
где:
Ссп - затраты на скорую медицинскую помощь;
Vcп - количество вызовов;
Рсп - средняя стоимость на один вызов.
5.5.1.2. Затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь субъекта первичной медико-санитарной помощи* планируются в пределах нормативной доли АПП в ФОМУ субъекта первичной медико-санитарной помощи по объемному нормативу, дифференцированному по детям и взрослым с учетом средней стоимости одного посещения, за вычетом объема отдельных амбулаторно-поликлинических медицинских услуг, заказываемых СПМСП:
Спол = УHi * Упол * Рпол - Свн
где:
Спол - затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь;
Hi - количество прикрепленных застрахованных i-й возрастно-половой группы;
Vпол - объемный норматив числа посещений на одного застрахованного, дифференцированный по детям и взрослым, утверждаемый ДЗАСО и ТФОМС;
Рпол - средняя стоимость на одно посещение (с учетом п.п. 5.6-5.8);
Свн - затраты на отдельные внешние амбулаторно-поликлинические услуги, планируемые по факту предыдущего периода в пределах общего финансового объема амбулаторно-поликлинической помощи, предусмотренной в ТПГГ (включая льготное зубопротезирование - не более 1% ФОМУ).
5.5.1.3. Затраты на стационарозамещающие виды медицинской помощи (дневной стационар, стационар дневного пребывания) планируются на основании фактических объемов предыдущего периода с учетом заказа и в пределах общего финансового объема стационарозамещающей помощи, предусмотренного для населения данной территории:
Сстзам = Vctaц * Рстзам
где:
Сстзам - затраты на стационарозамещающие виды медицинской помощи;
Vctaц - плановый объем стационарной помощи;
Рстзам - средняя фактическая стоимость на одну госпитализацию.
5.5.1.4. Затраты на стационарную помощь планируются на основании фактических объемов предыдущего периода с учетом заказа и в пределах общего финансового объема стационарной помощи, предусмотренного для населения данной территории:
Сстац = Vctaц * Рстац
где:
Сстац - затраты на стационарную помощь;
Vctaц - плановый объем стационарной помощи;
Рстац - средняя фактическая стоимость на одну госпитализацию.
5.5.2. Планирование в разрезе исполнителя медицинской услуги предусматривает распределение сформированного в СМО сводного заказа от всех ЛПУ, работающих в системе ОМС Самарской области в отношении конкретного ЛПУ (приложение № 1 к договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию).
5.6. В случае экономии согласованного объема АПП субъекта ПМСП по посещениям к тарифам на посещения применяется соответствующий доле экономии повышающий коэффициент с формированием счета-фактуры на доплату в пределах согласованных объемов.
5.7. В случае неполного использования в отчетном квартале средств ФОМУ, предназначенных для оплаты страховой медицинской организацией медицинских услуг, заказанных субъектом первичной медико-санитарной помощи, оставшаяся сумма учитывается как прирост доли амбулаторно-поликлинической помощи в составе фонда оплаты медицинских услуг субъекта первичной медико-санитарной помощи при расчете плановых затрат на оказание амбулаторно-поликлинической помощи текущего квартала.
5.8. В случае перерасхода в отчетном квартале средств ФОМУ, предназначенных для оплаты страховой медицинской организацией медицинских услуг, заказанных субъектом первичной медико-санитарной помощи, при планировании финансовых объемов посещений текущего квартала применяется соответствующий доле перерасхода понижающий коэффициент. При этом сумма уменьшения плана в результате применения такого коэффициента не может быть более 3% ФОМУ данного субъекта первичной медико-санитарной помощи.
6. Порядок расчетов за медицинские услуги
6.1. Расчеты за медицинские услуги между плательщиком и исполнителем производятся в пределах согласованных ими финансовых объемов путем оплаты принятых к оплате счетов по факту оказания медицинской услуги в сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления счета. Первичный счет за медицинскую услугу должен быть предъявлен к рассмотрению не позднее окончания квартала, следующего за кварталом даты окончания срока оказания услуги. Счета с нарушением предельного срока предъявления к рассмотрению не принимаются.
Расчеты за санаторную услугу, стационарную фтизиатрическую услугу, курс реабилитации кардиологических больных и стационарную психиатрическую услугу могут проводиться поэтапно, в порядке, оговоренном в договоре на предоставление медицинских услуг.
Решение страховых медицинских организаций о приеме к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь сверх согласованных финансовых объемов возможно только в пределах установленного договором максимально допустимого превышения, которое не может быть больше норматива запасного резерва от согласованного финансового объема текущего квартала.
При возникновении превышения согласованного объема медицинских услуг медицинская организация обязана предоставить страховой медицинской организации анализ причин сложившейся ситуации и план мероприятий, направленных на устранение превышения согласованных объемов. Страховая медицинская организация на основе предоставленных данных, а также при необходимости после комплексной проверки деятельности данной медицинской организации предоставляет соответствующую информацию в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и орган управления здравоохранения.
При наличии у страховой медицинской организации счетов за заказанные медицинские услуги, отказанных в оплате по основанию превышения согласованных финансовых объемов, она обращается в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования за субвенцией, а также отражает данные суммы в акте выверки с исполнителем услуги в качестве справочной информации.
6.2. Страховая медицинская организация и медицинская организация ежеквартально не позднее 20-го числа месяца, следующего за окончанием квартала, проводят выверку взаиморасчетов по результатам финансового взаимодействия в отчетном квартале с подписанием акта выверки (приложение № 2 к договорам на предоставление медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования).
На основании акта выверки в соответствии с п. 5.6 страховая медицинская организация и медицинская организация ежеквартально подписывают протоколы согласования планируемых объемов медицинской помощи (приложение № 1 к договорам на предоставление медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования).
6.3. Счета за оказанные медицинские услуги, заполненные по форме и в порядке, предусмотренным "Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области", выставляются на электронных носителях и подтверждаются первичными учетными документами (счетами-фактурами) в соответствии с действующим законодательством. Счета, составленные с нарушением указанного Положения, возвращаются медицинской организации с указанием причины отказа.
6.4. Страховые медицинские организации осуществляют передачу сведений о результатах обработки счетов в медицинские организации в соответствии с "Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области" и до 10-го числа каждого месяца формируют для субъекта первичной медико-санитарной помощи оперативную информацию в электронной форме с принятыми к оплате в прошедшем месяце счетами за медицинские услуги, отнесенными на резерв оплаты медицинских услуг субъекта первичной медико-санитарной помощи. По согласованию страховой медицинской организации и субъекта первичной медико-санитарной помощи периодичность передачи этих сведений может быть иной.
6.5. Оплате подлежат лишь заказанные медицинские услуги в пределах финансовых объемов, предусмотренных договорами на предоставление медицинских услуг с учетом согласованного максимально допустимого превышения (в соответствии с п. 6.1).
6.6. Перевод застрахованного из отделения в отделение одной медицинской организации в процессе лечения рассматривается как единый клинический случай и оплачивается по тарифу клинико-статистической группы, соответствующей основному диагнозу, за исключением перевода для оказания экстренной помощи.
6.7. При возникновении несогласия между экспертами сторон в отношении счета за медицинскую услугу (решение о принятии счета к оплате, решение об отказе от оплаты счета, решение о сумме, подлежащей оплате) оплата счета не производится до разрешения спорных моментов в соответствии с условиями договора на оказание медицинских услуг.
6.8. При отсутствии согласования финансового объема заказа по договору в установленные сроки оплата медицинских услуг производится с применением механизма частичного авансирования. При отсутствии согласованного финансового объема заказа к концу отчетного квартала в качестве такового принимается сумма фактически выплаченного аванса.
7. Особенности порядка оплаты медицинских услуг
некоторым категориям граждан
7.1. Оплата медицинских услуг, оказанных детям первых трех месяцев жизни, включая патронаж, в случае отсутствия у ребенка страхового медицинского полиса производится в соответствии с результатом идентификации данных матери, при ее отсутствии - отца или законных представителей ребенка.
7.2. Оплата за медицинские услуги, оказанные в порядке экстренной медицинской помощи, а также медицинская помощь при беременности (дородовое диспансерное наблюдение, роды и медицинская помощь в послеродовом периоде) лицам без определенного места жительства и иностранцам производится Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на условиях договора между ТФОМС и медицинской организацией.
7.3. Гражданину РФ, проживающему за пределами Самарской области и застрахованному страховой медицинской организацией, не работающей на территории Самарской области, оказывается медицинская помощь в объеме базовой программы ОМС, а также при наркологических, венерических, психических заболеваниях и туберкулезе. Счет за данную услугу выставляется медицинской организацией в ТФОМС Самарской области по тарифам, действующим на момент оказания медицинской помощи, согласно заключенному договору между ТФОМС и медицинской организацией.
Фонд оплачивает указанную медицинскую помощь медицинской организации в сроки согласно заключенному договору и для восстановления затраченных средств выставляет счета в объеме базовой программы ОМС в территориальные фонды РФ по тарифам на медицинские услуги, действующим в Самарской области.
Фонды РФ оплачивают выставленные счета и, в свою очередь, предъявляют ТФОМС Самарской области счета за медицинскую помощь, оказанную на их территории застрахованным Самарской области.
Фонд Самарской области обязан восстановить средства, потраченные на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным Самарской области на других территориях РФ, путем выставления этих счетов в СМО Самарской области. СМО учитывает эти суммы при ежеквартальном окончательном расчете с соответствующим субъектом первичной медико-санитарной помощи.
7.4. Оплата Территориальным фондом обязательного медицинского страхования затрат на медикаменты и изделия медицинского назначения льготных категорий граждан осуществляется в соответствии с Порядком финансирования затрат на льготное обеспечение медикаментами и изделиями медицинского назначения отдельных категорий граждан при лечении в амбулаторных условиях в системе ОМС населения Самарской области на основании договора с уполномоченной фармацевтической организацией.
7.5. Оплата медицинских услуг, оказанных в экстренном порядке жителям Самарской области, отсутствовавшим на момент оказания медицинской услуги в базе данных застрахованных, производится СМО, являющейся страхователем неработающего населения административной территории, на которой данный житель зарегистрирован по месту жительства.
8. Пени и штрафные санкции при оплате медицинских услуг
8.1. Порядок проведения медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, а также перечень выявляемых нарушений и размер налагаемых по результатам экспертиз финансовых санкций утверждаются руководителем департамента здравоохранения Администрации Самарской области и согласовываются исполнительным директором ТФОМС Самарской области, президентами Ассоциации медицинских страховых компаний Самарской области и Самарской областной ассоциации врачей.
8.2. За несвоевременную оплату медицинских услуг начисляется пеня в согласованном сторонами размере, но не более официально установленной текущей ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на момент образования задолженности. Уплата пени не освобождает от выполнения основного платежа.
8.3. За предоставление медицинской услуги ненадлежащего качества (подтвержденного актом экспертизы) исполнитель уплачивает заказчику штраф в установленной актом экспертизы доле двойного тарифа на соответствующую медицинскую услугу через страховую медицинскую организацию с удержанием последней установленной Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций доли суммы штрафа. Медицинская услуга в этом случае оплачивается в доле тарифа, согласованной экспертами сторон.
8.4. За необоснованный отказ в предоставлении медицинской услуги в рамках двустороннего договора (подтвержденного актом экспертизы) виновная сторона уплачивает заказчику штраф в размере пятикратного минимального размера оплаты труда, действующего на момент заказа услуги.
8.5. За превышение установленных тарифов и/или неправильное применение тарифов на заказанные медицинские услуги виновный уплачивает плательщику штраф в двукратном размере неправильно предъявленной для оплаты суммы (по согласованию экспертов сторон).
8.6. При необоснованном повторном выставлении счета, в том числе при выставлении счета за одну и ту же медицинскую услугу более чем одному плательщику, а также при искажении (изменении, исключении, добавлении) данных счета, влияющих на результат идентификации плательщика, и/или обнаружении фактов дублирования счета виновный уплачивает плательщику штраф в двукратном размере неправильно предъявленной для оплаты суммы.
8.7. За взимание медицинской организацией с застрахованного платы за предоставление ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой госгарантий, а также в части оплаты застрахованным стоимости медикаментов при стационарном лечении в пределах установленного перечня или отказе в обоснованном льготном лекарственном обеспечении она уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере незаконно полученных средств и возвращает пациенту принятую от него и/или израсходованную им сумму.
8.8. За необоснованный отказ в заказе медицинской услуги, входящей в Территориальную программу госгарантий, при наличии медицинских показаний, подтвержденных актом экспертизы, субъект первичной медико-санитарной помощи уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере пятикратного минимального размера оплаты труда, действующего на момент заказа услуги.
8.9. При направлении застрахованного на госпитализацию, консультацию в плановом порядке без предоставления информации о предварительном обследовании (в рамках установленного департаментом здравоохранения Администрации области минимума) субъект первичной медико-санитарной помощи возмещает больничному учреждению (через страховую медицинскую организацию с удержанием последней установленной Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций доли суммы штрафа) стоимость невыполненного обязательного объема обследования.
8.10. При несвоевременном и/или неполном выполнении страховой медицинской организацией условий, предусмотренных пунктом 6.4 настоящего Положения, она уплачивает субъекту первичной медико-санитарной помощи штраф в размере 10% суммы каждого непредставленного счета.
8.11. При регламентации финансовых санкций при конкретных нарушениях в нормативных документах по порядку проведения медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, п.п. 8.2-8.8 утрачивают силу.
9. Взимание пени и штрафов
Взимание пени и штрафов может осуществляться:
9.1. Путем их добровольной уплаты виновной стороной.
9.2. Путем взаимозачетов платежей, осуществляемых сторонами.
9.3. По решению третейского и арбитражного судов.
Приложение № 1
к "Положению
о порядке оплаты медицинских услуг
в системе обязательного медицинского страхования
населения Самарской области"
ТИПОВОЙ ДОГОВОР N
КОД СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ/КОД
МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ СУБЪЕКТОМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
г. _________________ "____" _________ 200__г.
Страховая медицинская организация________________________________________________________
(наименование)
в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании лицензии № _____ от __________________________, выданной_____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинская организация_____________
________________________________________________________________________________________,
(наименование)
в дальнейшем именуемая "Исполнитель", действующая на основании лицензии № _____ от __________________, выданной_____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании __________________________, с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:
1. Предмет Договора
1.1 Страховщик поручает, а Исполнитель берет на себя обязательства:
1.1.1. Оказывать гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - Застрахованным), медицинские услуги в соответствии с Территориальной программой госгарантий и разрешенными ему видами деятельности.
1.1.2. Осуществлять планирование использования фонда оплаты медицинских услуг текущего квартала с предоставлением на согласование Страховщику предполагаемых финансовых объемов по видам медицинской помощи.
1.1.3. Заказывать для прикрепленных застрахованных в других медицинских организациях все остальные медицинские услуги в рамках Территориальной программы госгарантий в соответствии с планом использования фонда оплаты медицинских услуг.
1.1.4. Участвовать в экспертном контроле за своевременностью, качеством и объемом заказанных услуг.
1.2. Страховщик берет на себя обязательства принимать и оплачивать оказанные исполнителем медицинские услуги по настоящему договору.
2. Объем и качество медицинских услуг
2.1. Численность и состав Застрахованных, прикрепленных к Исполнителю, выверяется и согласовывается Сторонами в протоколе (приложение 4 к настоящему Договору) по мере необходимости, в том числе при изменении численности прикрепленных Застрахованных более чем на ___%, но не реже одного раза в квартал. К протоколу прилагается согласованная Сторонами база данных прикрепленных Застрахованных установленного формата в электронной форме. Согласование данного протокола должно быть документально оформлено до начала следующего квартала, в противном случае действие предыдущего протокола продлевается на следующий квартал.
Застрахованные, проживающие вне официально закрепленной территории обслуживания Исполнителя или при отсутствии таковой, считаются прикрепленными к нему при наличии у Исполнителя заявления о прикреплении (приложение № 5 к настоящему Договору).
2.2. Объемы отдельных видов медицинских услуг, планируемых Исполнителем в качестве заказчика для прикрепленных застрахованных Страховщика, устанавливаются приложением 3 к настоящему Договору. Объем плановых медицинских услуг планируемого квартала регулируется Исполнителем очередностью оказания этих услуг.
2.3. Объемы отдельных видов медицинских услуг, планируемых Страховщиком в качестве заказчика для своих застрахованных в соответствии с лицензией Исполнителя, устанавливаются приложением № 1 к настоящему Договору при условии подписания сторонами протокола финансового взаимодействия (приложение № 2 к Договору) по истекшему отчетному периоду.
Объем плановых медицинских услуг планируемого квартала регулируется Исполнителем очередностью оказания этих услуг.
2.4. Исполнитель обязан обеспечить соответствие оказываемой им лечебно-профилактической помощи установленным медико-экономическим и иным критериям, утвержденным департаментом здравоохранения Администрации Самарской области.
2.5. Исполнитель обязан информировать застрахованных о бесплатности для них медицинских услуг, оказываемых в рамках настоящего Договора.
2.6. При невозможности оказать предусмотренные настоящим Договором медицинские услуги согласованного вида, объема и/или стандарта Исполнитель обязан обеспечить их соответствующее получение в другой медицинской организации или путем привлечения соответствующего специалиста за счет средств, запланированных через страховую медицинскую организацию на внешние медицинские услуги или за свой счет.
2.7. Исполнитель должен поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований п. 2.2, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемых медицинских услуг.
3. Стоимость работ и порядок расчетов
3.1. Стоимость работ по настоящему Договору определяется исходя из выполненного объема (не превышающего предельного) медицинских услуг и действующих тарифов на данные услуги.
3.2. Расчеты за оказанные Исполнителем медицинские услуги осуществляются путем оплаты счетов Исполнителя, выставленных по факту оказания услуги, не позднее 30 дней со дня получения счета. Первичный счет за медицинскую услугу должен быть предъявлен к рассмотрению не позднее окончания квартала, следующего за кварталом даты окончания срока оказания услуги. Счета с нарушением предельного срока предъявления к рассмотрению не принимаются.
Оплата медицинских услуг, оказанных Исполнителем сверх установленных настоящим Договором финансовых объемов текущего квартала, производится в пределах _% допустимого отклонения.
При возникновении превышения согласованного объема медицинских услуг медицинская организация обязана предоставить страховой медицинской организации анализ причин сложившейся ситуации и план мероприятий, направленных на устранение превышения согласованных объемов. Страховая медицинская организация на основе предоставленных данных, а также при необходимости после комплексной проверки деятельности данной медицинской организации, предоставляет соответствующую информацию в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и орган управления здравоохранения.
При наличии у страховой медицинской организации счетов за заказанные медицинские услуги, отказанных в оплате по основанию превышения согласованных финансовых объемов, она обращается в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования за субвенцией, а также отражает данные суммы в акте выверки с исполнителем услуги в качестве справочной информации.
3.3. В срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, Стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате оказанных Застрахованным медицинских услуг с оформлением акта выверки за прошедший квартал (приложение 2 к настоящему Договору). Стороны представляют все необходимые для выверки взаиморасчетов документы. Выверка осуществляется поквартально, а также нарастающим итогом с начала календарного года. Неурегулированные к окончанию срока выверки вопросы учитываются после их выяснения как долг одной из Сторон во время следующей ежеквартальной выверки.
На основании акта выверки страховая медицинская организация и медицинская организация ежеквартально подписывают протоколы согласования планируемых объемов медицинской помощи (приложение № 1 к настоящему Договору).
3.4. Счета за оказанные медицинские услуги, заполненные по форме и в порядке, предусмотренным "Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области", выставляются на электронных носителях и подтверждаются первичными учетными документами (счетами-фактурами) в соответствии с действующим законодательством. Счета, составленные с нарушением указанного Положения, возвращаются медицинской организации с указанием причины отказа.
3.5. Страховые медицинские организации осуществляют передачу сведений о результатах обработки счетов в медицинские организации в соответствии с "Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области" и до 10 числа каждого месяца формируют для субъекта первичной медико-санитарной помощи оперативную информацию в электронной форме с принятыми к оплате в прошедшем месяце счетами за медицинские услуги, отнесенными на резерв оплаты медицинских услуг субъекта первичной медико-санитарной помощи. По согласованию страховой медицинской организации и субъекта первичной медико-санитарной помощи периодичность передачи этих сведений может быть иной.
3.6. Оплате подлежат лишь заказанные медицинские услуги в пределах финансовых объемов, предусмотренных договорами на предоставление медицинских услуг с учетом согласованного максимально допустимого превышения.
3.7. Перевод застрахованного из отделения в отделение одной медицинской организации в процессе лечения рассматривается как единый клинический случай и оплачивается по тарифу клинико-статистической группы, соответствующей основному диагнозу, за исключением перевода для оказания экстренной помощи.
3.8. При возникновении несогласия между экспертами сторон в отношении счета за медицинскую услугу (решение о принятии счета к оплате, решение об отказе от оплаты счета, решение о сумме, подлежащей оплате) оплата счета не производится до разрешения спорных моментов в соответствии с условиями договора на оказание медицинских услуг.
3.9. При отсутствии согласования финансового объема заказа по договору в установленные сроки оплата медицинских услуг производится с применением механизма частичного авансирования. При отсутствии согласованного финансового объема заказа к концу отчетного квартала в качестве такового принимается сумма фактически выплаченного аванса.
3.10. При оказании медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования за пределами Самарской области прикрепленным Застрахованным расчеты производятся в соответствии с Положением о порядке оплаты.
4. Контроль
4.1. Страховщик контролирует соответствие сроков, объема и качества оказываемой и заказываемых Исполнителем медицинских услуг соответствующим медико-экономическим критериям, правильность оформления счетов и достоверность сведений, указанных в них.
4.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых полномочными представителями Страховщика. Результаты проверок оформляются актом, подписываемым представителями Страховщика и Исполнителя.
4.3. При несогласии Исполнителя с выводами проверки он в десятидневный срок вправе обратиться в департамент здравоохранения Администрации Самарской области, орган управления муниципальной системы здравоохранения или к согласованным Сторонами независимым экспертам.
4.4. Исполнитель обязан обеспечить полномочным представителям Страховщика свободное ознакомление со своей деятельностью, связанной с исполнением настоящего Договора.
5. Ответственность Сторон
5.1. Ответственность Сторон за нарушения обязательств по настоящему Договору реализуется в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг.
5.2. При разглашении одной из Сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой Стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная Сторона обязана возместить другой Стороне понесенные ей в связи с этим убытки.
5.3. Споры по настоящему Договору разрешаются переговорами Сторон, а при невозможности достижения компромисса - в порядке, предусмотренном действующим законодательством.
5.4. При достижении соглашения с Исполнителем в отношении возмещения Застрахованным неправомерно затраченных средств выплата возмещения может быть осуществлена непосредственно Страховщиком с последующим удержанием суммы с текущих счетов за медицинские услуги.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Стороны обязаны предоставлять друг другу информацию в сроки и по формам, установленным действующими нормативными актами. Предоставление иной информации или представление ее в другой форме согласовывается Сторонами отдельными протоколами.
6.2. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
6.3. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.
6.4. Страховщик осуществляет передачу сведений о результатах обработки счетов Исполнителя в соответствии с "Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области" и до 10 числа каждого месяца формирует для Исполнителя оперативную информацию в электронной форме с принятыми к оплате в прошедшем месяце счетами за оказанные им и заказанные в других медицинских организациях медицинские услуги.
7. Изменение и прекращение Договора
7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению Сторон при условии соблюдения соответствия действующим нормативным документам системы обязательного медицинского страхования Самарской области и законодательству РФ.
7.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. При прекращении действия договора взаимные финансовые обязательства действуют до полного завершения взаиморасчетов.
7.3. Досрочное прекращение Договора возможно по соглашению Сторон или при невозможности или нежелании одной из Сторон устранить нарушения, связанные с исполнением настоящего Договора. О намерении досрочного прекращения Договора инициатор расторжения обязан уведомить другую Сторону не менее, чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.
7.4. При расторжении настоящего Договора инициатор расторжения обязан письменно уведомить о дате и причинах расторжения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и департамент здравоохранения Администрации Самарской области.
8. Срок действия Договора
8.1. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его Сторонами и действует до 31.12.200_ г. включительно.
8.2. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна Сторона не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.
9. Прочие условия
9.1. По вопросам взаимоотношений Сторон, не предусмотренным настоящим Договором и нормативными документами системы обязательного медицинского страхования Самарской области, Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
9.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу по одному экземпляру для каждой из Сторон.
9.3. Особые условия:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Страховщик: Исполнитель:
М.П. М.П.
"___"________ 200_ г. "__"________ 200_ г.
Приложение № 1
к договору № ___
на предоставление медицинских услуг
по обязательному медицинскому страхованию
субъектом первичной медико-санитарной помощи
ПРОТОКОЛ СОГЛАСОВАНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
нарастающим итогом: с ________________ по _________________.
Справочно.
Фонд оплаты медицинских услуг на период с__ по __
Страховщик: Исполнитель:
"__"______ 200_ г. "__"_______ 200_ г.
Приложение № 2
к договору № ___
на предоставление медицинских услуг
по обязательному медицинскому страхованию
субъектом первичной медико-санитарной помощи
ПРОТОКОЛ ФИНАНСОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ (АКТ ВЫВЕРКИ)
на (дата 2) по периоду (дата 1 - дата 2)
на _____________ по периоду _______________
Название ЛПУ (код ЛПУ)
----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Финансовые взаимодействия ТФОМС-СМО, СМО-ЛПУ по соотношению обязательство-исполнение ¦
+-------T------------------T--------------T-------------T-------------T--------------T--------------+
¦ ¦Взаимодействие ¦ Долг ¦ План ФОМУ ¦ Факт ФОМУ ¦ Долг ¦ Долг ¦
¦ ¦ТФОМС-СМО: ¦ Страховщика ¦отчетного ¦ отчетного ¦ Страховщика ¦ Страховщика ¦
¦ ¦Фонд оплаты ¦ (ТФОМС) на ¦ периода по ¦ периода ¦ (ТФОМС) ¦ (ТФОМС) ¦
¦ ¦медицинских услуг ¦ начало ¦ финансовому ¦ (руб.) ¦ по итогам ¦ на конец ¦
¦ ¦субъекта ПМСП ¦ отчетного ¦ плану ТФОМС ¦ ¦ выполнения ¦ отчетного ¦
¦ ¦ ¦ периода ¦ (руб.) ¦ ¦ плана ¦ (начало ¦
¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ отчетного ¦ текущего) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ периода ¦ периода ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ (руб.) ¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦1. ¦Взаимодействие ¦ Экономия ¦ План ФОМУ ¦ Объем ¦ Экономия ¦ Экономия ¦
¦ ¦СМО - субъект ПМСП¦ (перерасход) ¦ отчетного ¦ заказанных ¦ (перерасход) ¦ (перерасход) ¦
¦ ¦Фонд оплаты меди- ¦ ФОМУ ¦ периода ¦ субъектом ¦ ФОМУ ¦ ФОМУ ¦
¦ ¦цинских услуг ¦ на начало ¦ (руб.) ¦ ПСМП ¦ по итогам ¦ на конец ¦
¦ ¦субъекта ПМСП с ¦ отчетного ¦ ¦ медицинских ¦ выполнения ¦ отчетного ¦
¦ ¦учетом экономии и ¦ периода ¦ ¦ услуг по ¦ плана ¦ (начало ¦
¦ ¦перерасхода ¦ (руб.) ¦ ¦ отчетному ¦ отчетного ¦ текущего) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ периоду ¦ периода ¦ периода ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ (руб.) ¦ (руб.) ¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦2. ¦Взаимодействие ¦ Долг ¦ Плановый ¦ Сумма ¦ Сумма оплаты ¦ Долг ¦
¦ ¦СМО-ЛПУ-исполни- ¦ Страховщика ¦ финансовый ¦ принятых ¦ ЛПУ-исполни- ¦ Страховщика ¦
¦ ¦тель: ¦ (ЛПУ-испол- ¦ объем на ¦ к оплате ¦ телю ¦ (ЛПУ-испол- ¦
¦ ¦Плановый финансо- ¦ нителя) на ¦ отчетный ¦ счетов за ¦ в отчетном ¦ нителя) ¦
¦ ¦вый объем и сумма ¦ начало ¦ период ¦ отчетный ¦ периоде ¦ на конец ¦
¦ ¦принятых к оплате ¦ отчетного ¦ (руб.) ¦ период ¦ (руб.) ¦ отчетного ¦
¦ ¦счетов за медицин-¦ периода ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦ (начало ¦
¦ ¦ские услуги ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ ¦ текущего) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ периода ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦ Для субъектов первичной медико-санитарной помощи (ЛПУ-заказчик) ¦
+-------T------------------T--------------T-------------T-------------T--------------T--------------+
¦1.1. ¦Затраты на амбула-¦ Долг ¦ Согласован- ¦ Факт оплаты ¦ Долг ¦ Долг ¦
¦ ¦торно-поликлиниче-¦ Страховщика ¦ ные затраты ¦ отчетного ¦ Страховщика ¦ Страховщика ¦
¦ ¦ские услуги (без ¦ на начало ¦ отчетного ¦ периода ¦ по итогам ¦ на конец ¦
¦ ¦специализированных¦ отчетного ¦ периода ¦ (руб.) ¦ отчетного ¦ отчетного ¦
¦ ¦амбулаторных ¦ периода ¦ (руб.) ¦ ¦ периода ¦ (начало ¦
¦ ¦услуг) ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ текущего) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ периода ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦1.2. ¦Остальные медицин-¦ Экономия ¦ Плановый ¦ Фактический ¦ Экономия ¦ Экономия ¦
¦ ¦ские услуги (при- ¦ (перерасход) ¦ объем ¦ объем ¦ (перерасход) ¦ (перерасход) ¦
¦ ¦нятые к оплате ¦ ФОМУ на ¦ использова- ¦ использова- ¦ ФОМУ по ¦ ФОМУ на ¦
¦ ¦счета, отнесенные ¦ начало ¦ ния ФОМУ ¦ ния ФОМУ ¦ итогам ¦ конец ¦
¦ ¦на ФОМУ субъекта ¦ отчетного ¦ в отчетном ¦ в отчетном ¦ отчетного ¦ отчетного ¦
¦ ¦ПМСП) ¦ периода ¦ периоде ¦ периоде ¦ периода ¦ (начало ¦
¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ (руб.) ¦ (руб.) ¦ (руб.) ¦ текущего) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ периода ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦ Для исполнителя медицинских услуг (ЛПУ-исполнитель) ¦
+-------T------------------T-----------T----------T------------T----------T------------T------------+
¦в том ¦ ¦ Долг ¦ Плановый ¦ Счета, ¦ Счета, ¦ Факт ¦ Долг ¦
¦числе ¦ ¦Страховщика¦финансовый¦выставленные¦ принятые ¦ оплаты ¦ Страховщика¦
¦по п. 2¦ ¦(ЛПУ-испол-¦ объем ¦ к оплате ¦ к оплате ¦ счетов ¦(ЛПУ-испол- ¦
¦ ¦ ¦ нителя) ¦ счетов ¦ в отчетном ¦в отчетном¦ в отчетном ¦ нителя) ¦
¦ ¦ ¦ по оплате ¦за отчет- ¦ периоде ¦ периоде ¦ периоде ¦ по оплате ¦
¦ ¦ ¦ счетов ¦ный период¦ (руб.) ¦ (руб.) ¦ (руб.) ¦ счетов ¦
¦ ¦ ¦ на начало ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ ¦ на конец ¦
¦ ¦ ¦ отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отчетного ¦
¦ ¦ ¦ периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (начало) ¦
¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ текущего ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ периода ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------------+-----------+----------+------------+----------+------------+------------+
¦ ¦Медицинские услуги¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦застрахованным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------------+-----------+----------+------------+----------+------------+------------+
¦ ¦ В т. ч. застрахо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ванным, прикреп- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ленным к ЛПУ-ис- ¦ ¦ Х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ полнителю как к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ СПМСП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------------+-----------+----------+------------+----------+------------+------------+
¦Расшифровка долга Страховщика по оплате счетов ¦Справочная информация по счетам, не принятым к ¦
¦по годам ¦оплате в связи с превышением согласованных ¦
¦ ¦объемов ¦
+-------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
¦ Для ЛПУ-юридического лица ¦
+-------T------------------T--------------T---------------------------T--------------T--------------+
¦3. ¦Штрафные санкции ¦ Долг ¦ Сумма подлежащих оплате ¦ Долг ¦ Долг ¦
¦ ¦ ¦ Страховщика ¦ штрафных санкций ¦ Страховщика ¦ Страховщика ¦
¦ ¦ ¦ (ЛПУ) ¦ отчетного периода ¦ (ЛПУ) ¦ (ЛПУ) ¦
¦ ¦ ¦ на начало ¦ (руб.) ¦ по итогам ¦ на конец ¦
¦ ¦ ¦ отчетного +-------------T-------------+ отчетного ¦ отчетного ¦
¦ ¦ ¦ периода ¦Страховщиком ¦Исполнителем ¦периода (руб.)¦ (начало ¦
¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ ¦ текущего) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода (руб.)¦
¦ ¦ +--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦4. ¦Резерв ¦ Долг ¦ Сумма ¦ Сумма ¦ Долг ¦ Долг ¦
¦ ¦предупредительных ¦ Страховщика ¦разрешенного ¦использован- ¦ Страховщика ¦ Страховщика ¦
¦ ¦мероприятий ¦ на начало ¦к использова-¦ ного РПМ ¦ по итогам ¦ на конец ¦
¦ ¦ ¦ отчетного ¦ нию РПМ ¦ (руб.) ¦ отчетного ¦ отчетного ¦
¦ ¦ ¦ периода ¦ (руб.) ¦ ¦ периода ¦ (начало ¦
¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ текущего) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода (руб.)¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦5. ¦(иной вид финанси-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рования) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+---------------
Страховщик: Исполнитель:
М.П. М.П.
"_"___________ 200_ г. "_"_______ 200_ г.
Приложение № 3
к договору № ___
на предоставление медицинских услуг
по обязательному медицинскому страхованию
субъектом первичной медико-санитарной помощи
ПРОТОКОЛ СОГЛАСОВАНИЯ ПЛАНА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ФОНДА ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА ПЕРИОД С_____ПО ______
Страховщик: Исполнитель:
М.П. М.П.
"_"______ 200_ г. "_"_______ 200_ г.
Приложение № 4
к договору № ___
на предоставление медицинских услуг
по обязательному медицинскому страхованию
субъектом первичной медико-санитарной помощи
ПРОТОКОЛ СОГЛАСОВАНИЯ ЧИСЛЕННОСТИ И СОСТАВА
ПРИКРЕПЛЕННЫХ ЗАСТРАХОВАННЫХ
База данных прикрепленных застрахованных в электронной форме прилагается.
Согласованная численность и состав прикрепленных застрахованных вступают в силу с _________.
Страховщик: Исполнитель:
М.П. М.П.
Приложение № 5
к договору № ___
на предоставление медицинских услуг
по обязательному медицинскому страхованию
субъектом первичной медико-санитарной помощи
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прикрепить (меня, моего ребенка) для оказания первичной медицинской помощи
к__________________________________________________________________________________
Сведения о прикрепляемом:
-------------------------------------------------------------------¬
¦ 1. Фамилия ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ 2. Имя ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ 3. Отчество ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ 4. Пол (М/Ж) ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ 5. Дата рождения (число, месяц, год) ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ 6. Серия и номер паспорта (для детей - свидетельства о рождении) ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ 7. Полный адрес (с районом) места регистрации ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ 8. Полный адрес (с районом) места жительства ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ 9. Страховая компания по ОМС ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦10. Серия и номер страхового полиса ОМС ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦11. Социальный статус (работающий, дошкольник, учащийся, пенсио- ¦
¦ нер, беженец, временно неработающий, безработный) ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦12. Место работы (для работающих) ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
L-------------------------------------------------------------------
Дата Подпись заявителя
-------------------------------------------------------------------------¬
¦Считать прикрепленным с ________. Отметка на страховом полисе сделана. ¦
¦ ¦
¦Дата Подпись регистратора ¦
¦ ¦
L-------------------------------------------------------------------------
Приложение № 2
к "Положению
о порядке оплаты медицинских услуг
в системе обязательного медицинского
страхования населения Самарской области"
ТИПОВОЙ ДОГОВОР N
КОД СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ/КОД
МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
г. _________________ "____" _________ 200__г.
Страховая медицинская организация _______________________________,
(наименование)
в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании
лицензии № _____ от __________________________, выданной _________
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинская
организация ______________________________________________________
(наименование)
в дальнейшем именуемая "Исполнитель", действующая на основании
лицензии № _____ от __________________, выданной _________________
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _______________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:
1. Предмет Договора
1.1 Страховщик поручает, а Исполнитель берет на себя обязательства оказывать медицинские услуги в соответствии с Территориальной программой госгарантий и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - Застрахованным).
1.2. Страховщик берет на себя обязательства принимать и оплачивать оказанные Исполнителем медицинские услуги по настоящему Договору.
2. Объем и качество медицинских услуг
2.1 Медицинские услуги оказываются Исполнителем в соответствии с числом направлений Застрахованных для получения оговоренных в разделе 1 настоящего Договора видов медицинской помощи, а также числом Застрахованных, обратившихся непосредственно к Исполнителю за получением медицинской помощи в экстренном порядке.
2.2 Предельные плановые объемы отдельных видов медицинских услуг в соответствии с лицензией Исполнителя устанавливаются приложением № 1 к настоящему Договору при условии подписания сторонами акта выверки финансового взаимодействия (приложение № 2 к Договору) по истекшему отчетному периоду.
Объем плановых медицинских услуг текущего квартала регулируется Исполнителем очередностью оказания этих услуг с извещением субъекта первичной медико-санитарной помощи, заказавшего данную услугу.
2.3 Исполнитель обязан обеспечить соответствие оказываемой им лечебно-профилактической помощи и заказываемых в других медицинских организациях медицинских услуг установленным медико-экономическим и иным стандартам, утвержденным департаментом здравоохранения Администрации Самарской области.
2.4 Исполнитель обязан информировать застрахованных о бесплатности для них медицинских услуг, оказываемых в рамках настоящего Договора.
2.5 При невозможности оказать предусмотренные настоящим Договором медицинские услуги согласованного вида, объема и/или стандарта Исполнитель обязан обеспечить их соответствующее получение в другой медицинской организации или путем привлечения соответствующего специалиста за свой счет.
2.6 Исполнитель должен поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемых медицинских услуг.
3. Стоимость работ и порядок расчетов
3.1 Стоимость работ по настоящему Договору определяется исходя из выполненного объема (не превышающего предельного) медицинских услуг и действующих тарифов на данные услуги.
3.2 Расчеты за оказанные Исполнителем медицинские услуги осуществляются путем оплаты счетов Исполнителя, выставленных по факту оказания услуги, не позднее 30 дней со дня получения счета.
Оплата медицинских услуг, оказанных Исполнителем сверх установленных настоящим Договором финансовых объемов текущего квартала, производится в пределах __%.
3.3 В срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, Стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате оказанных Застрахованным медицинских услуг с оформлением акта выверки - протокола финансового взаимодействия за прошедший квартал (приложение № 2 к настоящему Договору). Стороны представляют все необходимые для выверки взаиморасчетов документы. Выверка осуществляется поквартально, а также нарастающим итогом с начала календарного года. Неурегулированные к окончанию срока выверки вопросы учитываются после их выяснения как долг одной из Сторон во время следующей ежеквартальной выверки.
4. Контроль
4.1 Страховщик контролирует соответствие сроков, объема и качества оказываемой и заказываемых Исполнителем медицинских услуг соответствующим медико-экономическим стандартам, правильность оформления счетов и достоверность сведений, указанных в них.
4.2 Контроль осуществляется путем проверок, проводимых полномочными представителями Страховщика и при необходимости представителей субъекта первичной медико-санитарной помощи, к которому прикреплен или территориально относится застрахованный. Результаты проверок оформляются актом, подписываемым представителями сторон.
4.3 При несогласии Исполнителя с выводами проверки он в десятидневный срок вправе обратиться в департамент здравоохранения Администрации Самарской области или к согласованным Сторонами независимым экспертам.
4.4 Исполнитель обязан обеспечить полномочным представителям Страховщика свободное ознакомление со своей деятельностью, связанной с исполнением настоящего Договора.
4.5 Помимо Страховщика, контроль за качеством медицинских услуг, предоставляемых Исполнителем, осуществляет субъект первичной медико-санитарной помощи, заказавший эти медицинские услуги.
5. Ответственность Сторон и штрафные санкции
5.1 Ответственность Сторон за нарушения обязательств по настоящему Договору реализуется в соответствие с Положением о порядке оплаты.
5.2 При разглашении одной из Сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой Стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная Сторона обязана возместить другой Стороне понесенные ей в связи с этим убытки.
5.3 Споры по настоящему Договору разрешаются переговорами Сторон, а при невозможности достижения компромисса - в порядке, предусмотренном действующим законодательством.
5.4 При достижении соглашения с Исполнителем в отношении возмещения Застрахованным неправомерно затраченных средств выплата возмещения может быть осуществлена непосредственно Страховщиком с последующим удержанием суммы возмещения с текущих счетов за медицинские услуги.
6. Уведомления и сообщения
6.1 Стороны обязаны предоставлять друг другу информацию в сроки и по формам, установленным действующими нормативными актами. Предоставление иной информации или представление ее в другой форме согласовывается Сторонами отдельными протоколами.
6.2 Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
6.3 Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.
7. Изменение и прекращение Договора
7.1 Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению Сторон при условии соблюдения соответствия действующим нормативным документам системы обязательного медицинского страхования Самарской области и законодательству РФ.
7.2 Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. При прекращении действия Договора взаимные финансовые обязательства действуют до полного завершения взаиморасчетов.
7.3 Досрочное прекращение Договора возможно по соглашению Сторон или при невозможности или нежелании одной из Сторон устранить нарушения, связанные с исполнением настоящего Договора. О намерении досрочного прекращения Договора инициатор расторжения обязан уведомить другую Сторону не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.
7.4 При расторжении настоящего Договора инициатор расторжения обязан письменно уведомить о дате и причинах расторжения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и департамент здравоохранения Администрации Самарской области.
8. Срок действия Договора
8.1 Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его Сторонами и действует до 31.12.200_ г. включительно.
8.2 Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна Сторона не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.
9. Прочие условия
9.1 По вопросам взаимоотношений Сторон, не предусмотренным настоящим Договором и нормативными документами системы обязательного медицинского страхования Самарской области, Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
9.2 Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу по одному экземпляру для каждой из Сторон.
9.3 Особые условия:
Страховщик: Исполнитель:
М.П. М.П.
"_"______ 200_ г. "__"______ 200_ г.
Приложение № 2
к договору № ___
на предоставление медицинских услуг
по обязательному медицинскому страхованию
ПРОТОКОЛ ФИНАНСОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ (АКТ ВЫВЕРКИ)
на __________ по периоду _______________
Название ЛПУ (код ЛПУ)
----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Финансовые взаимодействия СМО-ЛПУ по соотношению обязательство-исполнение ¦
+-------T------------------T--------------T-------------T-------------T--------------T--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦1. ¦Взаимодействие ¦ Долг ¦ Плановый ¦ Сумма ¦ Сумма оплаты ¦ Долг ¦
¦ ¦СМО-ЛПУ-исполни- ¦ Страховщика ¦ финансовый ¦ принятых ¦ ЛПУ-исполни- ¦ Страховщика ¦
¦ ¦тель: ¦ (ЛПУ-испол- ¦ объем на ¦ к оплате ¦ телю ¦ (ЛПУ-испол- ¦
¦ ¦Плановый финансо- ¦ нителя) на ¦ отчетный ¦ счетов за ¦ в отчетном ¦ нителя) ¦
¦ ¦вый объем и сумма ¦ начало ¦ период ¦ отчетный ¦ периоде ¦ на конец ¦
¦ ¦принятых к оплате ¦ отчетного ¦ (руб.) ¦ период ¦ (руб.) ¦ отчетного ¦
¦ ¦счетов за медицин-¦ периода ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦ (начало ¦
¦ ¦ские услуги ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ ¦ текущего) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ периода ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦ Для исполнителя медицинских услуг (ЛПУ-исполнитель) ¦
+-------T------------------T-----------T----------T------------T----------T------------T------------+
¦в том ¦Медицинские услуги¦ Долг ¦ Плановый ¦ Счета, ¦ Счета, ¦ Факт ¦ Долг ¦
¦числе ¦застрахованным ¦Страховщика¦финансовый¦выставленные¦ принятые ¦ оплаты ¦ Страховщика¦
¦по п. 1¦ ¦(ЛПУ-испол-¦ объем ¦ к оплате ¦ к оплате ¦ счетов ¦(ЛПУ-испол- ¦
¦ ¦ ¦ нителя) ¦ счетов ¦ в отчетном ¦в отчетном¦ в отчетном ¦ нителя) ¦
¦ ¦ ¦ по оплате ¦за отчет- ¦ периоде ¦ периоде ¦ периоде ¦ по оплате ¦
¦ ¦ ¦ счетов ¦ный период¦ (руб.) ¦ (руб.) ¦ (руб.) ¦ счетов ¦
¦ ¦ ¦ на начало ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ ¦ на конец ¦
¦ ¦ ¦ отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отчетного ¦
¦ ¦ ¦ периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (начало ¦
¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ текущего) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ периода ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦
+-------+------------------+-----------+----------+------------+----------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------------+-----------+----------+------------+----------+------------+------------+
¦Расшифровка долга Страховщика по оплате счетов ¦Справочная информация по счетам, не принятым к ¦
¦по годам ¦оплате в связи с превышением согласованных ¦
¦ ¦объемов ¦
+-------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
¦ Для ЛПУ-юридического лица ¦
+-------T------------------T--------------T---------------------------T--------------T--------------+
¦3. ¦Штрафные санкции ¦ Долг ¦ Сумма подлежащих оплате ¦ Долг ¦ Долг ¦
¦ ¦ ¦ Страховщика ¦ штрафных санкций ¦ Страховщика ¦ Страховщика ¦
¦ ¦ ¦ (ЛПУ) ¦ отчетного периода ¦ (ЛПУ) ¦ (ЛПУ) ¦
¦ ¦ ¦ на начало ¦ (руб.) ¦ по итогам ¦ на конец ¦
¦ ¦ ¦ отчетного +-------------T-------------+ отчетного ¦ отчетного ¦
¦ ¦ ¦ периода ¦Страховщиком ¦Исполнителем ¦периода (руб.)¦ (начало ¦
¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ ¦ текущего) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода (руб.)¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦4. ¦Резерв ¦ Долг ¦ Сумма ¦ Сумма ¦ Долг ¦ Долг ¦
¦ ¦предупредительных ¦ Страховщика ¦разрешенного ¦использован- ¦ Страховщика ¦ Страховщика ¦
¦ ¦мероприятий ¦ на начало ¦к использова-¦ ного РПМ ¦ по итогам ¦ на конец ¦
¦ ¦ ¦ отчетного ¦ нию РПМ ¦ (руб.) ¦ отчетного ¦ отчетного ¦
¦ ¦ ¦ периода ¦ (руб.) ¦ ¦ периода ¦ (начало ¦
¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ текущего) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода (руб.)¦
+-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------------------+--------------+-------------+-------------+--------------+---------------
--------------------------------
<*> Затраты на специализированную амбулаторно-поликлиническую помощь (фтизиатрия, стоматология, дерматовенерология, наркология) планируется в пределах объемных нормативов, утверждаемых ДЗАСО и ТФОМС.
