"ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ"
(утверждено правлением ТФОМС Самарской области 28 декабря 2004 г.)
Официальная публикация в СМИ:
"Медицинский информационный вестник", 2, январь 2005 г.
Утверждаю
Председатель правления
Самарского территориального фонда
обязательного медицинского страхования,
Министр здравоохранения
Самарской области
Г.И.ГУСАРОВА
28 декабря 2004 г.
"Согласовано"
Президент Ассоциации медицинских
страховых компаний Самарской области
Н.Ф.ПРОХОРЕНКО
"Согласовано"
Президент Самарской областной
ассоциации врачей
Л.А.БАЛЬЗАМОВА
"Согласовано"
Председатель Самарской областной
региональной организации профсоюза
работников здравоохранения
Л.А.КЛИМЕНТОВА
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
Настоящее положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее Положение), разработано на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования населения Самарской области и Тарифного соглашения.
Оплате подлежат лишь медицинские услуги, включенные в Территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее - Территориальная программа) на основании договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию.
2. В настоящем Положении используются следующие понятия:
Застрахованный - имеющий полис ОМС Российской Федерации гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования.
Прикрепленный застрахованный - застрахованный, в отношении которого страховой медицинской организацией заключен договор на предоставление ему амбулаторно-поликлинической помощи.
При наличии у субъекта первичной медико-санитарной помощи официально закрепленной территории обслуживания все застрахованные, проживающие на данной территории, считаются прикрепленными к данной медицинской организации, за исключением застрахованных, воспользовавшихся правом выбора другой медицинской организации.
Застрахованные, проживающие вне официально закрепленной территории обслуживания субъекта первичной медико-санитарной помощи или при отсутствии таковой, считаются прикрепленными к нему при наличии заявления о прикреплении.
Заказчик (плательщик) медицинской услуги - страховая медицинская организация, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, медицинская организация при заказе медицинской услуги у другой медицинской организации в процессе выполнения основной услуги, в силу выявившейся невозможности оказания ее в полном объеме своими силами.
Исполнитель медицинской услуги - медицинская организация, оказавшая застрахованному медицинскую услугу по Территориальной программе.
Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) - оказывается при наличии соответствующей лицензии в медицинских организациях амбулаторно-поликлинического типа, амбулаторно-поликлинических отделениях медицинских организаций участковыми врачами (терапевтами, педиатрами, акушерами-гинекологами) и врачами общей практики.
Специализированная амбулаторная помощь - оказывается при наличии соответствующей лицензии в медицинских организациях амбулаторно-поликлинического типа, амбулаторно-поликлинических отделениях медицинских организаций, в приемных отделениях стационаров и в травматологических пунктах врачами-специалистами.
Консультативная амбулаторная помощь предоставляется при наличии соответствующей лицензии в медицинских организациях по направлению других медицинских организаций.
Посещение - взаимодействие пациента с врачом (кроме врача параклинических специальностей), средним медицинским персоналом на самостоятельном приеме вместо врача, медсестрой кабинета врача общей практики по поводу страхового случая, включающее комплекс необходимых лечебно-диагностических услуг с последующей записью в амбулаторной карте (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом).
КСГ - группа заболеваний, объединенных по принципу равнозначности нозологий, степени тяжести заболеваний и их средней стоимости койко-дня и средней длительности лечения.
УЕТ - условная единица трудоемкости - единица затрат труда в стоматологии (1 УЕТ).
Уровень медицинской организации или профиля коек отделений медицинской организации - это ранг ЛПУ, соответствующий объему диагностических и лечебных мероприятий, зависящему от степени оснащенности, кадрового потенциала и технологической организации работы медицинской организации.
Уровень медицинской услуги - объем диагностических и лечебных мероприятий, зависящий от тяжести и сложности заболевания, его формы, стадии и распространенности поражения.
3. Способы оплаты медицинских услуг
3.1. Оплата страховыми медицинскими организациями:
3.1.1. амбулаторно-поликлинических посещений в разрезе врачебных специальностей, за исключением стоматологических посещений, включая амбулаторную помощь в приемных отделениях медицинских организаций стационарного типа и травматологических пунктов (в этом случае помощь рассматривается как посещение к врачам-специалистам);
3.1.2. законченных случаев:
- стационарного лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп,
- лечения в дневном стационаре, стационаре дневного пребывания, стационаре на дому;
- законченных случаев амбулаторного лечения пациентов стоматологического профиля, которые оплачиваются с учетом количества и стоимости одной УЕТ.
3.1.3. отдельных медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями по направлению других медицинских организаций, не имеющих возможности оказать эти услуги собственными силами (для амбулаторных пациентов), а также отдельных медицинских услуг для пациентов, находящихся на стационарном лечении.
Отдельные медицинские услуги оплачиваются по соответствующим тарифам согласно тарифному соглашению.
Затраты на оплату отдельных медицинских услуг, оказываемых амбулаторным пациентам, определяются в договоре между субъектом первичной медико-санитарной помощи и СМО. Эти затраты входят в структуру согласованного объема финансирования на оказание амбулаторной помощи.
Затраты на оплату отдельных медицинских услуг пациентам, находящимся на стационарном лечении, определяются в договоре между медицинской организацией, оказывающей стационарную помощь, и СМО. Эти затраты входят в структуру согласованного объема финансирования на оказание стационарной помощи.
К отдельным медицинским услугам относятся в том числе:
- компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с контрастным усилением и без него;
- плазмоферез;
- ангиография;
- гемодиализ.
Предельный объем оплаты отдельных медицинских услуг определяется как доля от заработанных медицинской организацией средств за оказание медицинских услуг (посещений, госпитализаций).
3.2. Оплата территориальным фондом обязательного медицинского страхования:
3.2.1. медицинских услуг, входящих в Базовую программу ОМС и оказанных гражданам РФ, застрахованным страховой медицинской организацией, не работающей на территории Самарской области.
3.2.2. медицинских услуг, оказанных в Областном клиническом госпитале для ветеранов войн.
3.3. Оплата медицинскими организациями:
3.3.1. отдельных медицинских услуг, заказываемых и оказываемых медицинскими организациями в соответствии с договорами, заключенными между собой.
3.4. Оплата медицинских услуг может производиться с применением механизма авансирования.
4. Тарифы на медицинские услуги
4.1. Тарифы на медицинские услуги определяются и согласовываются в установленном порядке.
4.2. Расчет тарифов производится по единой методике (порядку), являющейся приложением к Тарифному соглашению.
За счет средств ОМС компенсируются затраты медицинской организации по следующим предметным статьям и подстатьям экономической классификации расходов бюджетов:
- оплата труда;
- начисления на фонд оплаты труда;
- медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы;
- мягкий инвентарь и обмундирование;
- продукты питания.
4.3. Оплата медицинских услуг производится в соответствии с тарифами, установленными для медицинской организации (профиля отделения) и медицинских услуг соответствующего уровня.
В случае если уровень медицинской организации (профиль коек отделения медицинской организации) оказывается выше уровня, определенного для оказанной услуги, оплата производится в соответствии с уровнем услуги.
В случае если уровень медицинской организации (профиль коек отделения медицинской организации) оказывается ниже уровня, определенного для оказанной услуги, окончательное решение об оплате производится на основании актов внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи и вневедомственной медико-экономической экспертизы в соответствии с уровнем услуги и ее объема.
5. Планирование объемов медицинских услуг
5.1. ТФОМС Самарской области доводит до СМО ежеквартально до начала квартала:
- размер дифференцированного подушевого норматива на застрахованного по административным территориям и в целом по СМО;
- план финансирования СМО по административным территориям и в целом по СМО;
- затраты на оплату медицинских услуг по видам медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационарная, стационарозамещающая) по административным территориям и в целом по СМО в соответствии с Территориальной программой ОМС.
5.2. ТФОМС Самарской области финансирует СМО на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования по подушевому нормативу на количество застрахованных, внесенных в Единый медико-страховой реестр. Финансирование СМО осуществляется ТФОМС в объемах ежеквартальных финансовых планов и регламентируются приказами.
5.3. СМО размещают объемы медицинских услуг по трем видам медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационарная и стационарозамещающая) в медицинских организациях, которым установлено Министерством здравоохранения Самарской области задание по выполнению объемов Территориальной программы ОМС, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 06.05.2003. № 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией".
5.4 Объемы медицинских услуг, размещенных СМО в медицинских организациях, должны соответствовать утвержденным нормативам Территориальной Программы ОМС и муниципальному заказу, а также объемам финансовых средств, выделяемых Территориальным фондом ОМС данной СМО на оказание этих услуг для застрахованного населения по административной территории и видам медицинской помощи.
5.5. Планирование объемов медицинских услуг (годовое, квартальное) для отдельных ЛПУ осуществляется плательщиком и исполнителем медицинских услуг, исходя из нормативов утвержденной Территориальной программы ОМС в разрезе административных территорий на застрахованное население муниципального образования, внесенное в Единый медико-страховой реестр согласно положения об информационном взаимодействии.
Для амбулаторно-поликлинической помощи - с учетом количества и состава прикрепленных застрахованных, а также числа лицензированных врачебных специальностей, в том числе для оказания первичной медико-санитарной, специализированной и консультативной медицинской помощи.
Для стационарной и стационарозамещающей помощи - на основании нормативов, определенных в ТП ОМС для данной территории, с учетом госпитализации застрахованных в предыдущем периоде и в пределах финансовых средств, выделенных страховым медицинским организациям на этот вид помощи.
5.6. Объемы и условия оказания медицинской помощи за счет средств ОМС являются минимальными и могут быть расширены органами исполнительной власти при наличии финансовых возможностей соответствующих бюджетов (за счет финансовых средств собственника медицинской организации).
5.7. В ходе исполнения Территориальной программы ОМС органы местного самоуправления в сфере здравоохранения при необходимости, но не чаще одного раза в квартал, могут уточнять по согласованию с Министерством здравоохранения, Территориальным фондом ОМС и базовыми страховыми медицинскими организациями соотношение видов медицинской помощи в системе ОМС в рамках утвержденной общей плановой суммы финансирования территории.
5.8 Порядок и условия согласования количественных и финансовых объемов определяются согласно договора между СМО и медицинской организацией на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в рамках Территориальной программы.
5.9. При планировании объемов заказываемых медицинских услуг сумма запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и средств на ведение дела страховых медицинских организаций не учитываются
5.10. Единицей планирования медицинских услуг являются: в поликлинике - 1 посещение (в стоматологии - 1 УЕТ); в стационаре, стационаре дневного пребывания, дневном стационаре, стационаре на дому - 1 госпитализация.
5.11. Для расчета плановых финансовых объемов заказываемых медицинских услуг медицинские организации представляют СМО средние плановые затраты на 1 единицу услуги по трем видам медицинской помощи в отдельности и в целом, рассчитанные в соответствии с муниципальным заказом.
5.12. Планирование объема финансирования страховой медицинской организацией для оплаты оказанных медицинских услуг конкретной медицинской организацией осуществляется по формуле (по трем видам помощи):
C = V х P,
где:
C - плановый объем финансирования
V - плановое количество услуг
P - средние плановые затраты на единицу услуги.
5.13. В случае несогласования плановых объемов между СМО и медицинской организацией, согласование проводится:
- в областных, ведомственных медицинских организациях - с участием Министерства здравоохранения Самарской области;
- в муниципальных медицинских организациях и других организациях, где размещены заказы по объемам территориальной программы - участием органов местного самоуправления в сфере здравоохранения.
6. Порядок расчетов за медицинские услуги
6.1. Расчеты за медицинские услуги между плательщиком и исполнителем производятся в пределах согласованных ими финансовых объемов путем оплаты принятых к оплате счетов по факту оказания медицинской услуги в течение 10 (десяти) дней, но не позднее месяца с момента представления счета. Первичный счет за медицинскую услугу должен быть предъявлен к рассмотрению не позднее окончания квартала, следующего за кварталом даты окончания срока оказания услуги.
Расчеты за курс реабилитации кардиологических больных могут проводиться поэтапно, в порядке, оговоренном в договоре на предоставление медицинских услуг.
6.2. Страховая медицинская организация и медицинская организация ежеквартально не позднее 20 числа месяца, следующего за окончанием квартала, проводят выверку взаиморасчетов по результатам финансового взаимодействия в отчетном квартале с подписанием акта выверки финансового взаимодействия (приложение 2 к договорам на предоставление медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования).
На основании акта выверки страховая медицинская организация и медицинская организация ежеквартально до 15 числа второго месяца квартала подписывают протокол согласования планируемых объемов медицинской помощи (приложение 1 к договорам на предоставление медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования).
Проверка достоверности выставленных счетов проводится в течение текущего квартала до момента подписания протокола финансового взаимодействия между СМО и медицинской организацией.
6.3. Счета за оказанные медицинские услуги, заполненные по форме и в порядке, предусмотренным "Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области", выставляются на электронных носителях и подтверждаются первичными учетными документами (счетами-фактурами) в соответствии с действующим законодательством. Счета, составленные с нарушением указанного "Положения...", возвращаются медицинской организации с указанием причины отказа.
Поступившие в СМО счета, в соответствии с п. 4.1. "Положения о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области", должны быть обработаны в 7-ми дневный срок, после которого принимается решение об оплате или об отказе в оплате. Результаты анализа и оплаты реестра доводятся до ЛПУ.
6.4. Страховые медицинские организации осуществляют передачу сведений о результатах обработки счетов в медицинские организации в соответствии с "Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области" и до 10 числа каждого месяца формируют для исполнителя медицинских услуг оперативную аналитическую информацию в электронной форме о принятых к оплате в прошедшем месяце счетам за медицинские услуги, оказанные медицинской организацией застрахованным. По согласованию между СМО и исполнителем медицинских услуг периодичность передачи этих сведений может быть иной.
6.5. Оплате подлежат лишь запланированные медицинские услуги в пределах согласованных финансовых объемов, предусмотренных договорами на предоставление медицинских услуг с учетом согласованного максимально допустимого превышения
Решение страховых медицинских организаций о приеме к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь сверх согласованных финансовых объемов возможно только в пределах установленного договором максимально допустимого превышения, которое не может быть больше норматива запасного резерва.
6.6. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в случаях обоснованного превышения объема оказанных медицинских услуг по сравнению с Территориальной программой она обращается в ТФОМС за субвенцией в установленном порядке.
6.7. Перевод застрахованного из отделения в отделение одной медицинской организации в процессе лечения рассматривается как единый клинический случай и оплачивается по тарифу клинико-статистической группы, соответствующей основному диагнозу, за исключением перевода для оказания экстренной помощи.
6.8. При возникновении несогласия между экспертами сторон в отношении счета за медицинскую услугу (решение о принятии счета к оплате, решение об отказе от оплаты счета, решение о сумме, подлежащей оплате), оплата счета не производится до разрешения спорных моментов в соответствии с условиями договора на оказание медицинских услуг.
7. Особенности порядка оплаты медицинских услуг
некоторым категориям граждан
7.1 Оплату медицинских услуг, оказанных детям первых трех месяцев жизни, включая патронаж, в случае отсутствия у ребенка страхового медицинского полиса, производит СМО в соответствии с результатом идентификации данных матери, а при ее отсутствии - отца или законных представителей ребенка.
7.2 Оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями гражданам РФ, застрахованным СМО, не работающими на территории Самарской области, производит Территориальный фонд ОМС Самарской области в соответствии с условиями отдельного договора.
Для восстановления затраченных средств Территориальный фонд выставляет счета в соответствующие территориальные фонды РФ по тарифам на медицинские услуги, действующим в Самарской области;
Фонды РФ оплачивают медицинскую помощь, оказанную на их территории застрахованным Самарской области и, в свою очередь, предъявляют соответствующие счета Территориальному фонду ОМС Самарской области.
Территориальный фонд Самарской области восстанавливает средства, затраченные на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным Самарской области на других территориях РФ, путем выставления счетов СМО, являющимся их страховщиками. СМО восстанавливает фонду затраты на лечение своих застрахованных из средств запасного резерва.
7.3. Оплата медицинских услуг, оказанных в экстренном порядке иностранным гражданам, производится ТФОМС.
7.4. Оплату медицинских услуг, оказанных в экстренном порядке жителям Самарской области, отсутствовавшим на момент оказания медицинской услуги в Едином медико-страховом реестре, осуществляет из средств запасного резерва те СМО, которые являются страховщиками неработающего населения административной территории, где житель зарегистрирован по месту жительства.
7.5. Оплату медицинских услуг, оказанных в плановом порядке жителям Самарской области, имеющим полис ОМС, но отсутствующим на момент оказания медицинской услуги в Едином медико-страховом реестре, производит из средств запасного резерва СМО, выдавшая данный полис.
7.6. Оплата медицинских услуг застрахованным Самарской области, предъявившим полис ОМС, выданный после формирования Единого медико-страхового реестра (финансовой базы данных) текущего квартала, производится СМО, выдавшей его.
8. Пени и штрафные санкции при оплате медицинских услуг
8.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг начисляется пеня в согласованном сторонами размере, но не более официально установленной текущей ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на момент образования задолженности. Уплата пени не освобождает от выполнения основного платежа.
8.2. За необоснованный отказ в предоставлении медицинской услуги в рамках двустороннего договора (подтвержденного актом экспертизы) виновная сторона уплачивает плательщику штраф в размере пятикратного минимального размера оплаты труда, действующего на момент заказа услуги.
8.3. За превышение установленных тарифов и(или) неправильное применение тарифов на медицинские услуги (подтвержденного актом экспертизы) исполнитель уплачивает плательщику штраф в двукратном размере неправильно предъявленной для оплаты суммы.
8.4. При выявлении фактов, подтвержденных актом экспертизы: выставлении счета за фактически не оказанную услугу, необоснованное повторное выставлении счета, выставление счета за одну и ту же медицинскую услугу более чем одному плательщику, а также при искажении (изменении, исключении, добавлении) данных счета, влияющих на результат идентификации плательщика и(или) обнаружении фактов дублирования счета, плательщик налагает на исполнителя штраф в двукратном размере неправильно предъявленной для оплаты суммы.
8.5. За взимание медицинской организацией с застрахованного платы за предоставление ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой, а также в части оплаты застрахованным стоимости медикаментов при стационарном лечении в пределах установленного перечня или отказе в обоснованном льготном лекарственном обеспечении, подтвержденного актом экспертизы, оно уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере незаконно полученных средств и возвращает пациенту принятую от него и(или) израсходованную им сумму.
8.6. За необоснованный отказ в заказе медицинской услуги, входящей в Территориальную программу, при наличии медицинских показаний, подтвержденных актом экспертизы, субъект первичной медико-санитарной помощи уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере пятикратного минимального размера оплаты труда, действующего на момент заказа услуги.
8.7. За необоснованный отказ в оплате счета за медицинские услуги, оказанные медицинской организацией застрахованным, плательщик уплачивает медицинской организации штраф в размере двойного размера суммы отказа.
8.8. При регламентации финансовых санкций при конкретных нарушениях в нормативных документах по порядку проведения медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, п. 8.2-8.6. утрачивают силу.
Приложение № 1
к "Положению о порядке оплаты
медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования
населения Самарской области"
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
№ __________________________________________________________
(код страховой медицинской организации/код
медицинского учреждения)
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
г._____________ "____"____________ 200__ г.
Страховая медицинская организация
_________________________________________________________________
(наименование)
в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании
лицензии № _____ от ____________, выданной ______________________
_________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице __________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинская
организация _____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(наименование)
в дальнейшем именуемая "Исполнитель", осуществляющая свою
деятельность в соответствии с лицензией № _____ от _____________,
выданной ________________________________________________________
_________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице __________________________________________________________
_________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _____________________________, с другой
стороны, заключили настоящий Договор о следующем:
1. Предмет Договора
1.1. Страховщик поручает, а Исполнитель берет на себя обязательства оказывать медицинские услуги застрахованным гражданам, имеющим полис страховщика, в соответствии с Территориальной программой в согласованных объемах и на условиях данного договора.
1.2. Страховщик берет на себя обязательства принимать и оплачивать счета за оказанные исполнителем медицинские услуги по настоящему договору, в пределах согласованного объема финансирования.
2. Права и обязанности сторон
2.1 Исполнитель обязан:
- согласовать со Страховщиком плановые объемы медицинских услуг в пределах задания установленного Министерством здравоохранения Самарской области для медицинской организации;
- согласовать со Страховщиком предельную сумму оплаты отдельных медицинских услуг как долю от суммы заработанных при оказании основных медицинских услуг (посещений, госпитализаций) средств;
- обеспечить выполнение согласованного объема медицинских услуг, в том числе по оказанию медико-санитарной помощи на количество прикрепленных застрахованных, которая выверяется и согласовывается Сторонами в протоколе (приложение 3 к настоящему Договору) по мере необходимости, в том числе при изменении численности прикрепленных Застрахованных более чем на ___%, но не реже одного раза в квартал. К протоколу прилагается согласованная Сторонами База данных прикрепленных Застрахованных установленного формата в электронной форме. Согласование данного протокола должно быть документально оформлено до начала следующего квартала, в противном случае действие предыдущего протокола продлевается на следующий квартал;
- регулировать оказание медицинских услуг очередностью;
- представлять Страховщику средние плановые затраты на 1 единицу услуги по трем видам медицинской помощи в отдельности и в целом, рассчитанные в соответствии с нормативами затрат установленными приложением № 2 тарифного соглашения;
- исполнять плановые объемы медицинских услуг в пределах средних плановых затрат на 1 единицу услуги: в поликлинике - 1 посещение (в стоматологии - 1 УЕТ), в стационаре и при стационарозамещающей помощи - 1 госпитализация;
- при невозможности оказать предусмотренные настоящим Договором медицинские услуги согласованного вида, объема и/или стандарта Исполнитель обязан обеспечить их соответствующее получение в другой медицинской организации или путем привлечения соответствующего специалиста за свой счет;
- информировать застрахованных о бесплатности для них медицинских услуг, оказываемых в рамках настоящего Договора;
- направлять финансовые средства ОМС на компенсацию затрат на оплату труда, медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы, мягкий инвентарь и обмундирование, продукты питания.
2.2. Страховщик обязан:
- разместить и согласовать с исполнителем плановые объемы медицинских услуг в медицинских организациях, в которых установлены Министерством здравоохранения Самарской области задания на исполнение объемов территориальной программы ОМС
- оплатить выполненные плановые медицинские услуги по выставленным исполнителем счетам по утвержденным в установленном порядке тарифам в пределах планового финансового объема;
- оплатить счета за оказанные застрахованным отдельные медицинские услуги в пределах согласованного с исполнителем объема их оплаты;
- в случае приема к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь сверх согласованных финансовых объемов, но в пределах установленного договором максимально допустимого превышения, оплатить разницу из средств своего запасного резерва;
- в течение 7-ми дней обработать выставленные исполнителем счета, и по результатам обработки направить Исполнителю письменное уведомление о принятии счетов к оплате, или об отказе в оплате с обоснованием причин;
- до 10 числа каждого месяца сформировать для субъекта первичной медико-санитарной помощи оперативную аналитическую информацию в электронной форме о принятых к оплате в прошедшем месяце счетам за медицинские услуги, оказанные прикрепленным к данному субъекту застрахованным. По согласованию между СМО и субъектом первичной медико-санитарной помощи периодичность передачи этих сведений может быть иной.
2.3. Исполнитель имеет право:
- увеличить объем выполненных услуг за счет снижения затрат на 1 единицу услуги, не увеличивая согласованного объема финансирования.
2.4. Страховщик имеет право:
- в случае перевыполнения объемов представленные счета оплачивать в объеме, не превышающим ранее согласованные финансовые объемы.
3. Стоимость работ и порядок расчетов
3.1. Стоимость работ по настоящему Договору определяется, исходя из согласованного объема медицинских услуг и действующих тарифов на данные услуги. Стоимость работ по выполненным медицинским услугам не должна превышать согласованных объемов финансирования. В случае превышения стоимости работ по предъявленным счетам, оплата производится в пределах плана финансирования.
3.2. Расчеты за оказанные Исполнителем медицинские услуги осуществляются путем оплаты счетов Исполнителя, выставленных по факту оказания услуги, не позднее 30 дней со дня получения счета.
3.3. В месячный срок, следующего за отчетным кварталом, Стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате оказанных Застрахованным медицинских услуг с оформлением акта выверки - протокола финансового взаимодействия за прошедший квартал (приложение 2 к настоящему Договору). Стороны представляют все необходимые для выверки взаиморасчетов документы. Выверка осуществляется поквартально, а также нарастающим итогом с начала календарного года. Неурегулированные к окончанию срока выверки вопросы учитываются после их выяснения как долг одной из Сторон во время следующей ежеквартальной выверки.
4. Контроль
4.1. Страховщик контролирует соответствие медико-экономическим стандартам сроков, объема и качества заказываемых у Исполнителя медицинских услуг, правильность оформления счетов и достоверность сведений, указанных в них.
4.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых полномочными представителями Страховщика. Результаты проверок оформляются актом, подписываемом представителями сторон.
4.3. При несогласии Исполнителя с выводами проверки он в десятидневный срок вправе обратиться в территориальный орган управления здравоохранения и Министерство здравоохранения Самарской области или к согласованным Сторонами независимым экспертам.
4.4. Исполнитель обязан обеспечить полномочным представителям Страховщика свободное ознакомление со своей деятельностью, связанной с исполнением настоящего Договора.
5. Ответственность Сторон и штрафные санкции
5.1. Ответственность Сторон за нарушения обязательств по настоящему Договору реализуется в соответствие с Положением о порядке оплаты.
5.2. При разглашении одной из Сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой Стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная Сторона обязана возместить другой Стороне понесенные ей в связи с этим убытки.
5.3. Споры по настоящему Договору разрешаются переговорами Сторон, а при невозможности достижения компромисса - в порядке, предусмотренном действующим законодательством.
5.4. За несвоевременную оплату медицинских услуг Страховщик уплачивает Исполнителю пени в размере ___% от стоимости услуги за каждый день просрочки.
5.5. За необоснованный отказ в оплате счета за оказание медицинской организацией застрахованным медицинских услуг плательщик уплачивает медицинской организации штраф в размере двойного размера суммы отказа.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Стороны обязаны предоставлять друг другу информацию в сроки и по формам, установленным действующими нормативными актами. Предоставление иной информации или представление ее в другой форме согласовывается Сторонами отдельными протоколами.
6.2. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
6.3. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих адресов и реквизитов, а также о реорганизации, ликвидации, начале процедуры банкротства.
7. Изменение и прекращение Договора
7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению Сторон при условии соблюдения соответствия действующим нормативным документам системы обязательного медицинского страхования Самарской области и законодательству РФ.
7.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. При прекращении действия договора взаимные финансовые обязательства действуют до полного завершения взаиморасчетов.
7.3. Досрочное прекращение Договора возможно по соглашению Сторон или при невозможности или нежелании одной из Сторон устранить существенные нарушения, связанные с исполнением настоящего Договора по основаниям, предусмотренным статьей 450 ГК РФ. О намерении досрочного прекращения Договора инициатор расторжения обязан уведомить другую Сторону не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.
7.4. При расторжении настоящего Договора инициатор расторжения обязан письменно уведомить о дате и причинах расторжения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и Министерство здравоохранения Самарской области.
8. Срок действия Договора
8.1. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его Сторонами и действует до 31.12.200__ г. включительно.
8.2. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна Сторона не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.
9. Прочие условия
9.1. По вопросам взаимоотношения Сторон, не предусмотренных настоящим Договором и нормативными документами системы обязательного медицинского страхования Самарской области, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
9.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; по одному экземпляру для каждой из Сторон.
Страховщик: Исполнитель:
М.П. М.П.
"__"_________ 200__ г. "__"__________ 200__ г.
Приложение № 1
к договору № _____
на предоставление медицинских услуг
по обязательному медицинскому страхованию
субъектом первичной медико-санитарной помощи
ПРОТОКОЛ
СОГЛАСОВАНИЯ ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
нарастающим итогом: с _________________ по ______________
Согласованная сумма оплаты отдельных медицинских услуг (не может превышать 15% от стоимости выполненных медицинской организацией медицинских услуг): __________________________________________________________________
Страховщик: Исполнитель:
М.П. М.П.
"__"_________ 200__ г. "__"__________ 200__ г.
Приложение № 2
к договору № _____
на предоставление медицинских услуг
по обязательному медицинскому страхованию
АКТ ВЫВЕРКИ ФИНАНСОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
на _______________ по периоду ______________________
____________________________________________________________
Название ЛПУ (код ЛПУ)
Страховщик: Исполнитель:
М.П. М.П.
"__"_________ 200__ г. "__"__________ 200__ г.
Приложение № 3
к договору № _____
на предоставление медицинских услуг
по обязательному медицинскому страхованию
субъектом первичной медико-санитарной помощи
ПРОТОКОЛ
СОГЛАСОВАНИЯ ЧИСЛЕННОСТИ И СОСТАВА
ПРИКРЕПЛЕННЫХ ЗАСТРАХОВАННЫХ
База данных прикрепленных застрахованных в электронной форме прилагается.
Согласованная численность и состав прикрепленных застрахованных вступают в силу с ______________.
Страховщик: Исполнитель:
М.П. М.П.
"__"_________ 200__ г. "__"__________ 200__ г.
Приложение № 4
к договору № _____
на предоставление медицинских услуг
по обязательному медицинскому страхованию
субъектом первичной медико-санитарной помощи
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прикрепить (меня, моего ребенка) для оказания первичной
медицинской помощи к __________________________________
Сведения о прикрепляемом:
- Фамилия
- Имя
- Отчество
- Пол (М / Ж)
- Дата рождения (число, месяц, год)
- Серия и номер паспорта (для детей - свидетельства о
рождении)
- Полный адрес (с районом) места регистрации
- Полный адрес (с районом) места жительства
- Страховая компания по ОМС
- Серия и номер страхового полиса ОМС
- Социальный статус (работающий, дошкольник, учащийся,
пенсионер, беженец, временно неработающий, безработный)
- Место работы (для работающих)
Дата Подпись заявителя
Считать прикрепленным с _________.
Отметка на страховом полисе сделана.
Дата Подпись регистратора
Страховщик: Исполнитель:
М.П. М.П.
"__"_________ 200__ г. "__"__________ 200__ г.
Страховщик: Исполнитель:
"__"_________ 200__ г. "__"__________ 200__ г.
"УТВ
