ПРИКАЗ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ от 22.09.1994 № 999
"ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ЭКСПЕРТНОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 22 сентября 1994 года № 999
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТНОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
Настоящим Положением, разработанным в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" и Постановлением Главы администрации Самарской области от 13.12.93 г. № 436, устанавливаются общие организационные и методические принципы контроля качества, объема и сроков медицинской помощи, предоставленной по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) на территории Самарской области (Приложение 1-4).
Целью экспертного медицинского контроля является обеспечение права жителей области на получение медицинской помощи, соответствующей по своему объему и качеству медицинским стандартам, гарантиям территориальной программы ОМС.
Экспертный контроль качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется врачами - контролерами страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС согласно Положению о враче - контролере. Внутриведомственный контроль качества медицинской помощи определяется органами управления здравоохранения и осуществляется должностными лицами лечебно - профилактических учреждений в установленном порядке.
Проверка качества оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях области (больницы, поликлиники, фельдшерско-акушерские пункты и др.) осуществляется между ТМО и ЛПУ, ТМО и СМО.
Проверка качества, объемов, сроков лечения осуществляется согласно типовым принципам и схеме экспертной оценки качества медицинской помощи дефектурных случаев (приложение 1).
Предоставление медицинской документации пациентов проверяющим, в том числе и врачам - контролерам, производится в соответствии с "Основами законодательства об охране здоровья граждан РФ".
При обнаружении грубых дефектов со стороны ЛПУ страховые организации могут применять штрафные санкции при условии, что они заложены в договоры между страховщиками и ЛПУ.
Средства, удерживаемые с ЛПУ в виде штрафов могут аккумулироваться в специальных фондах страховых организаций (или ТФОМС) и расходоваться на совершенствование медицинской помощи определенным группам населения, при непредвиденных ситуациях и т.д. Порядок расходования этих средств определяется представителями органов здравоохранения, страховых организаций и врачебных ассоциаций.
При несогласии медицинского учреждения с выводами страховой организации оно может в двухнедельный срок обратиться за проведением повторной экспертизы в Управление здравоохранения в соответствии с "Типовыми правилами обязательного медицинского страхования", утвержденными ФФОМС. При несогласии с выводами сделанными при очередной проверке любая из заинтересованных сторон может обратиться в третейский суд, состоящий из представителей органов здравоохранения, страховщиков, медицинских ассоциаций.
В случаях, когда медицинское учреждение заключило договоры с с одним, а с многими страховщиками, страховые организации могут делегировать свои права на осуществление контроля друг другу (целесообразно - организации, имеющей самое большое число застрахованных, закрепленных за данным учреждением).
Приложение № 1
к Положению об экспертном
контроле качества медицинской помощи
ПРИНЦИП И СХЕМА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ДЕФЕКТУРНЫХ СЛУЧАЕВ
Схема контроля качества формализована, адаптирована к машинной обработке. Применяется в большинстве ЛПУ области.
Для оценки результатов лечения отдельных лиц как в стационаре, так и в поликлинике введено понятие "стандарт качества", включающий конечный результат лечения. Сроки лечения принимаются как традиционно сложившиеся, они заложены в прейскуранте медико-экономических стандартов. Коэффициент качества определяется путем оценки отклонений от "стандарта качества". При проведении контроля качества лечения больного и получения коэффициента качества только ниже 0,6 с ЛПУ снимается сумма в размере разницы между единицей и коэффициентом качества. Выше 0,6 стоимость лечения оплачивается полностью.
Например: при к. к.=0,52 снимается 0,48(1-0,52=0.48), т.е.48% стоимости лечения при данной КСГ (приложение № 5 медицинские стандарты качества).
Коэффициент качества оценивается в пределах 1,0. Он является частным от деления на 3 суммы дефектов 3-х этапов. Перечень возможных дефектов по этапам оценки качества лечебно - диагностического процесса представлен в классификаторах.
Значимость дефектов определяется самим экспертом. Предлагаемая ниже схема экспертной оценки качества является простым инструментом, позволяющим в числовом выражении определить понятие качества. В схему могут быть введены (в интересах сторон) и другие блоки оценки (например - блок оценки работы консультантов и т.п.).
Значение каждого дефекта, согласно классификатора зависит от степени квалификации и подготовки эксперта.
Схема
экспертной оценки качества медицинской помощи
дефектурных случаев
Оценка
А. Диагностического процесса:
а1 объема и качества врачебного обследования;
а2 объема и качества лабораторного обследования;
а3 объема и качества инструментального обследования;
С. Лечение
с1 - (медикаментозного,
с2 - инструментального,
с3 - других методов)
С1+С2+С3
С = ---------
3
А+Б+С
К = ---------
3
Классификатор наиболее часто встречающихся дефектов
А1
1 - жалобы не указаны
2 - жалобы не детализированы
3 - анамнез болезни отсутствует
4 - анамнез болезни не детализирован
5 - анамнез жизни отсутствует
6 - анамнез жизни не детализирован
7 - осмотра нет
8 - данные осмотра не детализированы
9 - физикальные данные отсутствуют
10 - физикальные данные не детализированы
11 - консультации необходимые врачей - специалистов отсутствуют
12 - консультации необходимые врачей - специалистов частично
отсутствуют
13 - консультации необходимых врачей - специалистов проведены несвоевременно
14 - проведены необоснованные консультации врачей - специалистов
15 - консультации необходимые врачей - специалистов отсутствуют из-за невозможности их привлечения
А2
1 - необходимых лабораторных исследований нет
2 - необходимые лабораторные исследования проведены не в полном объеме
3 - лабораторные исследования избыточны
4 - лабораторные исследования не проводились из-за отсутствия в ЛПУ возможностей
А3
1 - необходимые инструментальные исследования не проведены
2 - необходимые инструментальные исследования проведены не в полном объеме
3 - проведены избыточные инструментальные исследования
4 - проведены противопоказанные инструментальные исследования, которые могли способствовать ухудшению состояния
5 - проведены противопоказанные инструментальные исследования, которые способствовали ухудшению состояния
6 - необходимые инструментальные исследования не проведены из-за отсутствия в ЛПУ возможностей.
В1
1 - нет диагноза
2 - нет нозологического диагноза
3 - не выделено основное заболевание
4 - не указаны этиопатогенетические особенности - стадия, выраженность основного заболевания
5 - не выделено сопутствующее заболевание
6 - не указаны этиопатогенетические особенности, стадия, выраженность сопутствующего заболевания
7 - не выделены осложнения основного заболевания
8 - не указаны стадия, выраженность осложнений основного заболевания
9 - неправильно проведено выделение основных и сопутствующих заболеваний
В2
1 - диагноз не обоснован жалобами
2 - диагноз не обоснован данными осмотра
3 - диагноз не обоснован анамнезом
4 - диагноз не обоснован физикальными данными
5 - -"- заключениями врачей - специалистов
6 - -"- лабораторными исследованиями
7 - -"- инструментальными исследованиями
В3
1 - не совпадает с результатами вскрытия
2 - -"- диагнозом последующего этапа
3 - -"- с мнением эксперта
4 - неправильная оценка жалоб больного
5 - -"- анамнез
6 - -"- данных осмотра
7 - физикальных данных
8 - недооценка заключений врачей - специалистов
9 - -"- лабораторных исследований
10 - -"- инструментальных исследований
11 - переоценка заключений врачей - специалистов
12 - -"- лабораторных исследований
13 - -"- инструментальных исследований.
С1
1 - лекарственное лечение необходимыми препаратами не проводилось
2 - лекарственное лечение проводилось не всеми необходимыми препаратами
3 - лекарственное лечение необходимыми препаратами проводилось в недостаточно разовой дозе
4 - в недостаточной разовой зоне
5 - в избыточной разовой зоне
6 - в избыточной курсовой дозе
7 - не верна схема лечения необходимым препаратом
8 - неверен путь введения необходимого препарата
9 - лечение индифферентными препаратами
10 - лечение противопоказанными препаратами
11 - полипрагмазия
12 - лечение несовместимыми препаратами
13 - не учтены сопутствующие заболевания
14 - -"- рекомендации врача - специалиста
15 - -"- осложнения основного заболевания
16 - -"- прочие действия препаратов
17 - отсутствие необходимых препаратов в аптечной сети
18 - не влияло на состояние
19 - лечение могло способствовать ухудшению состояния
20 - лечение способствовало ухудшению состояния
21 - лечение было показано частично
С2
1 - необходимое лечение с использованием инструментальных методов не проводилось
2 - лечение проводилось не всеми необходимыми инструментальными методами
3 - лечение необходимыми инструментальными методами проводилось с недостаточной интенсивностью
4 - проводилось лечение противопоказанными методами
5 - лечение могло способствовать ухудшению состояния
6 - лечение способствовало ухудшению состояния
7 - лечение не влияло на состояние
8 - лечение было показано частично
С3
1 - необходимое лечение с использованием других методов (ЛФК, массаж, мануальная терапия, иглорефлексотерапия и др.) не проводилось
2 - необходимое лечение проводилось не всеми доступными методами
3 - лечение проводилось с недостаточной интенсивностью
4 - лечение проводилось с избыточной интенсивностью
5 - использовались противопоказания методики
6 - лечение могло способствовать ухудшению состояния
7 - лечение было показано частично
Приложение № 2
к Положению об экспертном
контроле качества медицинской
помощи
ПОРЯДОК ПРИМЕНЕНИЯ ШТРАФНЫХ САНКЦИЙ
Штрафные санкции являются средством экономического контроля деятельности субъектов обязательного медицинского страхования и имеют целью обеспечения права граждан на гарантированное получение медицинских услуг: в объеме, в сроки и с уровнем качества, предусмотренными территориальной программой обязательного медицинского страхования.
1. Штрафные санкции, налагаемые на ЛПУ
1.1. При отказе в проведении предусмотренной "Положением о враче - контроле..... " проверки качества медицинской помощи и непредоставлении медицинской документации - в размере до 10 окладов 1-го разряда ЕТС.
1.2. При необоснованном отказе ЛПУ в предоставлении гражданину медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС и лицензий ЛПУ - в размере до 100% годового среднедушевого норматива финансирования программы ОМС области.
1.3. При неблагоприятном исходе лечения (смерть) связанном с дефектом оказанной медицинской помощи - в размере до 200% конкретного тарифа медицинских услуг.
1.4. При неблагоприятном исходе лечения (ухудшение состояния больного при выписке), зависящем от дефектов оказанной медицинской помощи - в размере до 150% конкретного тарифа медицинских услуг.
1.5. При необоснованном удлинении срока лечения, - в размере 30% конкретного тарифа медицинских услуг.
1.6. При отсутствии эффекта от проводимого лечения при невыполнении стандарта медицинских услуг - в размере до 100% конкретного тарифа медицинских услуг.
Не допускается повторное наложение штрафных санкций за одно и то же нарушение.
Приложение № 3
положение об экспертном
контроле качества медицинской помощи
ПРИНЦИПЫ ОБОСНОВАНИЯ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК
1. Врачебную ошибку следует обосновывать, указывая только ее непосредственные негативные следствия.
1.1. Ошибка сбора информации о пациенте в основном оказывают негативное влияние на процесс оказания помощи и его оценку (чаще всего на постановку и оценку диагноза). Если ошибки сбора информации о пациенте обусловлены неиспользованием необходимых или использованием непоказанных методов инструментальной и лабораторной диагностики, помимо указанных выше направлений обоснования необходимо отметить негативное влияние врачебной ошибки на ресурсы здравоохранения (ресурсы диагностики и общие финансовые ресурсы) и управление здравоохранением (затруднение оценки потребности в ресурсах диагностики и общих финансовых ресурсах). В ряде случаев ошибки сбора информации о пациенте могут непосредственно повлиять и на другие этапы процесса оказания помощи направления его оценки - в частности, на выбор лечения и его оценку (отсутствие аллергологического анамнеза у больного с бронхиальной астмой, отсутствие сведений об эффекте проведенного лечения и др.).
1.2. Ошибки диагноза в основном влияют на процесс оказания помощи (лечения и преемственность). Непоставленный правильный диагноз оказывает негативное влияние на лечение в тех случаях, когда оно было необходимо, но не проводилось, и на преемственность - когда необходимое тактическое решение не было осуществлено. Поставленный неправильный диагноз влияет на лечение тогда, когда оно проводилось, но было ненужным, и на преемственность - когда осуществленное тактическое решение не было необходимым. Во всех случаях ошибки диагноза влияют на управление здравоохранением, т. к. затрудняют оценку потребности, во всех видах ресурсов здравоохранения.
1.3. Ошибки лечения в основном влияют на состояние пациента, ресурсы здравоохранения (главным образом, ресурсы лечения и общие финансовые ресурсы) и управление здравоохранением, т. к. затрудняют оценку потребности в ресурсах лечения и общих финансовых ресурсах. Если влияние неверного лечения на состояние пациента значительно, ошибка лечения должна обосновываться с указанием ее негативного влияния и на социальные ресурсы. Ошибка лечения, повлекшая за собой возникновение нового патологического состояния, должна обосновываться с учетом ее негативного влияния на ресурсы диагностики, лечения, врачебные и общие финансовые ресурсы данного или следующего (других) этапа медицинской помощи. В ряде случаев ошибки лечения могут оказать непосредственное негативное влияние на процесс оказания помощи - в частности, затрудняя постановку диагноза на следующем или других этапах медицинской помощи (введение наркотических анальгетиков больному с симптомами "острого живота" на догоспитальном этапе).
1.4. Ошибки преемственности в основном влияют на ресурсы здравоохранения (ресурсы диагностики, лечения, врачебные и общие финансовые ресурсы данного и следующего этапов медицинской помощи) и управление здравоохранением, т. к. затрудняют оценку потребности в ресурсах диагностики, лечения, врачебных и общих финансовых ресурсах. В ряде случаев ошибки преемственности могут оказать непосредственное негативное влияние на состояние пациента и социальные ресурсы (невыполнение срочной госпитализации больного с жизнеугрожающим состоянием).
2. При обосновании врачебной ошибки через негативное влияние хотя бы на один из трех основных видов ресурсов здравоохранения ресурсы диагностики, лечения и врачебные ресурсы) всегда следует отмечать и ее влияние на общие финансовые ресурсы.
3. Негативное влияние врачебной ошибки на ресурсы диагностики подразумевает ее влияние на деятельность специалистов, обеспечивающих проведение инструментальных и (или лабораторных исследований. Обоснование врачебной ошибки через влияние на врачебные ресурсы применяется в тех случаях, когда ее следствием является перерасход или неиспользование времени лечащего врача или консультанта.
4. Негативное влияние врачебной ошибки на ресурсы здравоохранения всегда сочетается с ее влиянием на управление здравоохранением, т. к. неверное использование ресурсов здравоохранения неизбежно затрудняет оценку потребности в них.
5. При обосновании врачебной ошибки через негативное влияние на социальные ресурсы следует выбирать только одно, наиболее значимое следствие (или преждевременную смерть, или инвалидность, или снижение трудовой активности пациента, или снижение трудовой активности окружающих).
Варианты обоснования врачебной ошибки определяются особенностями конкретного случая и реальными условиями оказания медицинской помощи. Отсутствие обоснования лишает эксперта возможности квалифицировать то или иное неверное действие врача как врачебную ошибку.
Приложение № 4
к Положению об экспертном
контроле качества медицинской
помощи
ПРИЧИНЫ И УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК
1. Причины врачебных ошибок делятся на: объективные и субъективные.
I. Объективные причины ошибок диагностики:
1. Недостаточные сведения в медицинской науке, о сути и механизмах патологического процесса.
2. Поздняя госпитализация и тяжесть состояния больного.
3. Редкость заболевания.
4. Асимптомное или малосимптомное лечение заболевания.
5. Отсутствие возможности проведения специальных исследований.
6. Невозможность получения консультации соответствующих специалистов.
II. Условия, способствующие возникновению ошибок диагностики:
1. Кратковременность контакта врача и пациента.
2. Критические ситуации в которых врач должен принимать решение.
3. Неблагоприятная обстановка в которой врач проводит исследование больного (шум, недостаточная освещенность и т.п.).
4. Отсутствие или неполнота информации о больном, полученной на предшествующих этапах медицинской помощи.
5. Отсутствие необходимых диагностических приборов.
Ошибки лечения, как правило, являются следствием ошибок диагностики и в связи с этим обусловлены теми же причинами. К специфическим причинам и условиям возникновения ошибок лечения относятся:
1. Отсутствие медикаментов или неритмичность снабжения ими.
2. Отсутствие или недостаток применяемых с лечебной целью приборов или инструментов (катетеры, иглы, шовный материал и т.п.).
Ошибки преемственности обусловлены главным образом отсутствием единого представления о диагностике, лечении и об организации медицинской помощи больным с данным заболеванием в условиях конкретного региона.
III. Субъективные причины врачебных ошибок
Они значительно преобладают над объективными. Причинами возникновения субъективных врачебных ошибок являются:
1. Недостаточная квалификация врача:
- незнание;
- неспособность к клиническому мышлению;
- некоторые характерологические особенности (грубость, заносчивость и т.п.).
2. Неполнота обследования больного.
3. Переоценка возможностей современных методов исследования или абсолютизация мнения консультанта.
IV. Условия, способствующие возникновению объективных
врачебных ошибок
1. Плохая организация системы повышения квалификации врачей (нет механизма, позволяющего решить чему учить конкретного врача).
2. Отсутствие контроля действий начинающих врачей более опытными специалистами (современная система интернатуры).
Начальник Управления
здравоохранения администрации
Самарской области
Р.А.ГАЛКИН
Исполнительный директор
Самарского территориального
фонда обязательного медицинского страхования
Г.Н.ГРИДАСОВ
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВРАЧЕ - КОНТРОЛЕРЕ СТРАХОВОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (СМО)
1. Общие положения
На основании ст. 15 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан РСФСР" и Постановления Администрации Самарской области № 436 от 13.12.93 устанавливаются общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию на территории Самарской области.
Оценка качества медицинских услуг осуществляется врачами контролерами СМО.
1.1. Врачами - контролерами могут быть врачи высокой квалификации имеющие высшую или первую квалификационную категорию и стаж работы по специальности в ЛПУ высокого уровня (областных ЛПУ, учреждений медицинской науки, в ведущих подразделениях городских и районных мед. учреждениях).
1.2. Оплата труда врачей - контролеров (штатных сотрудников СМО) осуществляется по тарифным ставкам, оплата привлекаемых - по контракту за фактически выполненную работу.
1.3. В своей деятельности врач - контролер руководствуется действующим законодательством, территориальной программой ОМС и условиями ее реализации, установленными медицинскими стандартами, договорами страхования компании с исполнителями, настоящим Положением.
1.4. Основной задачей врача - контролера является контроль объема, сроков, качества медицинской помощи застрахованным в соответствии с условиями договора, заключенного между ТМО и СМО, ТМО и другими медицинскими учреждениями.
1.5. Контроль осуществляется при возникновении ситуаций, требующих проверки фактов, но не чаще 1 раза в квартал, по отработанной в области системе ("Положение об экспертном контроле качества медицинской помощи").
2. Права и обязанности врача - контролера
1. Врач контролер имеет право:
2.1.1. Проводить экспертные проверки качества, сроков и объема оказания медицинской помощи в ЛПУ в соответствии с договором.
2.1.2. Получать от администрации ЛПУ всю необходимую медицинскую документацию, а также установленные формы отчетности, касающиеся данного застрахованного на время проведения экспертизы.
2.1.3. Осуществлять по согласованию с администрацией обход лечебного учреждения с целью контроля условий оказания медицинской помощи.
2.1.4. В соответствии с "Положением об экспертном контроле качества медицинской помощи" принимать решения о необходимости наложения штрафных санкций на ЛПУ.
2.1.5. Вносить предложения администрации ЛПУ и органам управления здравоохранения по улучшению организации и повышению качества медпомощи, по организации лечебно - диагностического процесса.
2.1.6. Участвовать в разборе претензий, предъявленных медицинским учреждением по итогам проверки, проведенной данным врачом - контролером.
2.2. Врач - контролер обязан:
2.2.1. Предъявить руководству ЛПУ, с которым заключен договор, удостоверение врача - контролера и Предписание на проведение экспертной проверки с указанием цели.
2.2.2. Проводить проверку качества медицинской помощи в соответствии с "Положением об экспертном контроле качества медицинской помощи" в присутствии представителя ЛПУ, не нарушая внутреннего распорядка учреждения. Инструкцией по проведению медико-экономической экспертизы.
2.2.3. Обеспечить компетентность экспертизы и непредвзятость (объективность) по отношению к проверяемому ЛПУ.
2.2.4. Соблюдать конфиденциальность служебной информации, хранить врачебную тайну.
2.2.5. При необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других высококвалифицированных специалистов.
2.2.6. Своевременно, в письменном виде, с указанием причины, ставить в известность СМО о невозможности проведения экспертизы по любой причине.
2.2.7. Обсуждать с лечащим врачом, персоналом ЛПУ обнаруженные при проверке дефекты лечебно - диагностического процесса, а при повторном выявлении однотипных нарушений ведения больных рекомендовать выносить их на обсуждение врачебных конференций ЛПУ.
2.2.8. Оформлять результаты экспертизы актом, установленной формы и информировать об итогах руководство ЛПУ.
Врач - контролер несет ответственность за качество проводимой экспертизы, сокрытие или искажение ее результатов в соответствии с действующим Законодательством.
3. Акт экспертизы
По итогам экспертизы оформляется акт в 2-х экземплярах и направляется руководству медицинского учреждения для принятия мер и руководству страховой компании для принятия мер.
Акт состоит из 3 частей: вводной, описательной и заключительной.
3.1. В вводной части указывается;
3.1.1. дата и время проведения проверки;
3.1.2. основание проведения проверки;
3.1.3. фамилия, имя, отчество врача контролера;
3.1.4. Сведения о страховой медицинской организации (наименование, юридический адрес);
3.1.5. Наименование лечебного учреждения;
3.1.6. Фамилия, имя, отчество представителя администрации ЛПУ, присутствующего при проверке;
3.1.7. Цель проведения проверки;
3.2. Описательная часть включает в себя:
3.2.1. Фактические данные объема, сроков и качества медпомощи в соответствии с территориальной программой, медицинскими стандартами, требованиями договора при обязательном медицинском страховании.
3.3. Заключение содержит:
3.3.1. Обоснованный вывод о соответствии или несоответствии объема сроков, качества медпомощи условиями договора, согласно принятой в области системы оценки качества медицинской помощи;
3.3.2. Предложения руководителю страховой компании о конкретных мерах обеспечения надлежащего исполнения договора обязательного медицинского страхования.
Акт составляется в день окончания проверки и подписывается врачом - контролером и представителем медицинского учреждения.
При несогласии исполнителя с выводами и предложениями врача - контролера формируется согласительная комиссия сторон. При недостижении согласия материалы по спорному вопросу передаются в управление здравоохранения области или медико-правовой консилиум.
Приложение № 5
Правления ТФОМС
Протокол № 3
от 22 сентября 1994 г.
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОБЛАСТНОЙ САМАРСКОЙ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
1. Областная согласительная комиссия по ОМС является органом, созданным из представителей областной администраций (УЗО), Территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и врачебной ассоциации для решения наиболее сложных и спорных вопросов в системе ОМС и координации деятельности указанных органов и организаций в рамках программы обязательного медицинского страхования. В комиссию входят по два представителя от каждой из перечисленных выше сторон.
2. Областная согласительная комиссия по ОМС в своей деятельности руководствуется: Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РСФСР"; Законом РФ "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"; Постановлением Совета Министров РФ № 1018 от 11.10.93 г., другими нормативными актами Российской Федерации.
3. Задачи Областной согласительной комиссии по ОМС: определение методики расчетов тарифов и способов индексирования цен на медицинские услуги, а также утверждение этих тарифов.
4. Областная согласительная комиссия по ОМС имеет право в случае необходимости привлекать специалистов, экспертов для консультаций, независимые аудиторские организации для помощи в решении вопросов, относящихся к ведению комиссии.
5. Областную согласительную комиссию по ОМС возглавляет Председатель комиссии, являющийся представителем УЗО области. В состав комиссии входят Заместитель председателя комиссии, а также Члены комиссии.
Председатель руководит деятельностью комиссии и несет персональную ответственность за выполнение возложенных на нее задач.
Заместитель председателя руководит заседаниями комиссии в период отсутствия Председателя.
6. Члены комиссии назначаются сроком на один год. Член комиссии может быть досрочно отозван организацией, от имени которой он выступает.
7. По рассмотрению вопросам комиссия проводит заседание и принимает решение в пределах своей компетенции.
8. Заседание комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее половины членов комиссии.
Решения комиссии принимаются открытым голосованием и считаются принятыми, если за них проголосовало более половины членов комиссии, голос Председателя является решающим.
Заседания комиссии проводятся не реже одного раза в месяц. Внеочередное заседание комиссии созывается по требованию Председателя или большинства членов комиссии.
9. Решения Областной согласительной комиссии по ОМС заверяются подписями всех членов комиссии. В случае несогласия с решением комиссии каждый член комиссии имеет право изложить свое особое мнение или сделать замечание на такое решение.
10. Финансирование работы комиссии осуществляется за счет средств, выделяемых сторонами, образовавшими комиссию. Размеры финансирования определяются планом - графиком работы комиссии.
11. Прекращение деятельности комиссии осуществляется по согласованному решению организаций, создавших комиссию.
Приложение № 6
Правления ТФОМС
Протокол № 3
22 сентября 1994 г.
ПОЛОЖЕНИЕ
О МЕДИКО-ПРАВОВОМ КОНСИЛИУМЕ ПО РАССМОТРЕНИЮ СПОРНЫХ
СЛУЧАЕВ ПО ОБЪЕМУ, КАЧЕСТВУ И СРОКАМ ПРИ ОКАЗАНИИ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Медико-правовой консилиум, в последующем Консилиум, создается сторонами для рассмотрения конкретного спора при оказании лечебно-профилактической помощи по ОМС. Цель создания Консилиума - досудебное регулирования спорных вопросов по объему, качеству и срокам оказания лечебно - профилактической помощи в ОМС между медицинскими учреждениями и страховой медицинской организацией. Задачи - принятия решения о соответствии объема, качества и сроков оказания лечебно - профилактической помощи договору ОМС.
Консилиум руководствуется в своей деятельности действующим законодательством РФ.
2. В состав Консилиума входят:
- начальник бюро судебно - медицинской экспертизы Председатель Консилиума;
- заведующий кафедрой судебно - медицинской экспертизы с курсом основ Российского права;
- юрист ТФОМС - секретарь Консилиума;
- представитель медицинского учреждения;
- представитель страховой медицинской организации;
- врачи - специалисты (по необходимости) выделяемые областной ассоциацией врачей;
3. В течение 2-х дней со дня поступления заявления на имя Председателя Консилиума от заинтересованной стороны о спорном случае, (копия направляется второй стороне) произошедшим не позднее 30 дней на момент обращения. Председатель Консилиума сообщает заинтересованным сторонам фамилии членов Консилиума, а также о месте и времени проведения заседания, но не позднее 10 - ти дней со дня поступления заявления.
4. В течение 3-х дней после получения информации Председателя Консилиума медицинское учреждение и СМО представляют на его имя документы, относящиеся к данному спору, и фамилии своих представителей для работы в Консилиуме.
В случае непредоставления одной из сторон документов необходимых для работы Консилиума, последний принимает решение на основании имеющихся в его расписании документов.
В случае, если сторона не предоставила документы необходимые для работы Консилиума по независящим от нее причинам. Председатель вправе перевести заседание на срок, необходимый для доставки этих документов, но не более, чем на 10 дней.
5. В случае неявки одной и (или) обоих сторон на заседание Консилиума или непредоставления необходимых документов, это не является препятствием для рассмотрения спора.
6. Расходы по оплате работы членов Консилиума, в том числе выделенных областной ассоциацией врачей производятся за счет сторон, участвующих в конкретном споре по объему, качеству и срокам оказания лечебно - профилактической помощи, в соответствии с решением Консилиума.
Расходы по оплате работы членов Консилиума от медицинского учреждения и СМО производятся за счет направляемой стороны.
7. Решения Консилиума оформляются письменно. Член Консилиума, не согласный с его решением излагает свое особое мнение, которое прилагается к решению.
Решение Консилиума является окончательным на этапе досудебного регулирования спорных вопросов по объему, качеству и срокам оказания лечебно - профилактической помощи.
8. Решение Консилиума направляется заинтересованным сторонам.
9. Решение Консилиума является необязательным для участвующих сторон.
