ПРИКАЗ ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ от 03.11.1997 № 280
"ТЕХНИЧЕСКИЙ ПОРЯДОК РАБОТ ПО ИСКЛЮЧЕНИЮ СЛУЧАЕВ ОТКАЗОВ В ОПЛАТЕ СЧЕТОВ ЛПУ ЗА ОКАЗАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
Вступил в силу с 1 октября 1997 года (пункт 9 данного документа)
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 3 ноября 1997 г. № 280
ТЕХНИЧЕСКИЙ ПОРЯДОК РАБОТ ПО ИСКЛЮЧЕНИЮ СЛУЧАЕВ
ОТКАЗОВ В ОПЛАТЕ СЧЕТОВ ЛПУ ЗА ОКАЗАННЫЕ
МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ
1. Электронные счета, в оплате которых отказано, направляются от ЛПУ в Ассоциацию медицинских страховых компаний Самарской области (АМСК) в случае, когда отказ поступил от "базовой" страховой компании по причине "Пациент не учтен в БД плательщика и не относится к плательщику территориально". Термин "базовая" страховая компания относится к СМО, заключившей договор с Администрацией какого-либо города или района Самарской области на ОМС неработающих жителей данного города или района.
2. АМСК анализирует электронный счет на предмет установления СМО - получателя счета на основании алгоритма, указанного в Приложении № 1.
3. АМСК направляет электронный счет СМО - получателю.
4. СМО возвращает АМСК принятый к оплате электронный счет или отказ в оплате счета по причинам, связанным с неправильным оформлением счета.
5. АМСК возвращает ЛПУ - исполнителю принятый к оплате электронный счет или отказ в оплате счета по причинам, связанным с неправильным оформлением счета. Данный информационный поток дублируется в адрес ТФОМС с использованием электронной почты через почтовый сервер ГУЗАСО.
5.1. Если электронный счет принят к оплате, то дополнительно выставлять электронный счет СМО - получателю не требуется.
5.2. Если в оплате электронного счета отказано по причинам, связанным с неправильным оформлением счета, то данный вопрос решается между ЛПУ и СМО - получателем в установленном порядке.
6. В процессе обработки АМСК заносит в конец поля REMARK результаты определения СМО - получателя счета через пробелы по следующей форме:
6.1. Код СМО - получателя счета.
6.2. БД, по которой производился поиск (в формате ММГГ).
6.3. Номер ветки алгоритма (Приложение № 1), по которой определен получатель счета.
7. Обмен информацией по данным счетам производится в следующие сроки:
7.1. Информация по счетам от ЛПУ и СМО принимается до 15 часов в первый рабочий день каждой недели.
7.2. Обработка информации в АМСК производится в течение суток с момента ее получения.
7.3. Информация по счетам ЛПУ и СМО возвращается со второго рабочего дня каждой недели с 16 часов.
7.4. СМО - получатель электронного счета от АМСК должна представить результаты анализа полученных счетов в течение недели с момента их получения.
8. Адрес электронной почты АМСК: 2:5057/4.32 на почтовом сервере ГУЗАСО.
9. Данный порядок вводится в действие с 01.10.97.
Начальник управления
здравоохранения администрации
Самарской области
Р.А.ГАЛКИН
Приложение № 1
к приказу
Управления здравоохранения
администрации Самарской области
от 3 ноября 1997 года № 280
АЛГОРИТМ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЗАСТРАХОВАННЫХ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ПОЛУЧАТЕЛЯ СЧЕТА ЗА ОКАЗАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ОМС
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БД ЗАСТРАХОВАННЫХ
Идентификация застрахованных
Специальный алгоритм идентификации застрахованного предназначен для осуществления поиска информации в условиях возможно неполных или ошибочных исходных данных.
Исходными данными являются сведения о застрахованном, содержащиеся в базах данных, описанных в Положении "О порядке информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области". Такими базами данных являются: база данных застрахованных, формируемая и принятая к финансированию ТФОМС, и база данных электронных счетов за оказанные медицинские услуги, формируемые медицинскими учреждениями.
При идентификации в текущем периоде используются сведения, полученные в этом периоде, и базы данных, сформированные для текущего периода.
Первоначально все значения строковых полей данных (SPOLIS, SURNAME, NAME, SECNAME и др.), которые участвуют в поиске, переводятся в верхний регистр и затем в них осуществляется замена идентичных по начертанию латинских букв на соответствующие русские (А, В, С, Е, Н, К, М, О, Р, Т, Х). При сравнении значений строковых полей лидирующие и концевые пробелы не учитываются. Для серии полиса (поле SPOLIS) не учитываются также лидирующие нули (например, серии "0045" и "45" считаются одинаковыми).
Выделяются семь основных информационных сегментов данных о застрахованном, каждый из которых обозначается латинской заглавной буквой: P, N, S, B, Y, A, H (см. Таблицу № 1). Поиск осуществляется последовательно по пяти различным вариантам сочетаний сегментов в порядке их перечисления (1- PSY,2-PSH,3-PYH,5-NB) до полного совпадения искомых данных с исходными.
Если условиям поиска соответствует единственная запись в базе данных, идентификация называется однозначной, в противном случае - неоднозначной. При неоднозначной идентификации окончательный выбор между записями, соответствующими условиям поиска, определяется конкретной целью поиска и может быть оговорен заинтересованными сторонами дополнительно.
Если совпадения нет ни по одной из приведенных комбинаций, идентификация сведений о застрахованном считается неудачной.
Определение получателя счета за оказанные
медицинские услуги
Данный алгоритм описывает порядок определения организации, которой должен быть направлен счет за оказанные медицинские услуги, входящие в программу ОМС.
Получатель счета определяется в зависимости от результата идентификации по описанному выше алгоритму. Исходными данными являются сведения о застрахованном, содержащиеся в электронном счете.
Если застрахованный однозначно идентифицирован в финансовой базе данных застрахованных ТФОМС (далее - ФБД) текущего периода, то:
Счет направляется организации - получателю в соответствии с требованиями Положения "О порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области" и сведениями, указанными в ФБД.
Если застрахованный неоднозначно идентифицирован в ФБД текущего периода, то:
Счет направляется организации - получателю в соответствии с требованиями Положения "О порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области" и сведениями, указанными в ФБД.
Для направления счета используются данные наиболее актуальной записи ФБД (в которой дата занесения информации - значение поля DATE_I№ - самая поздняя). В случае если таких записей несколько, то из них выбирается запись с самой поздней датой модификации информации (поле DATE_CH).
Если застрахованный неудачно идентифицирован в ФБД текущего месяца, то:
Счет направляется организации - получателю в соответствии с требованиями Положения "О порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Самарской области".
При принятии решения о выборе организации - получателя счета не на основе данного алгоритма участник ОМС обязан обосновать свое решение по запросу заинтересованной стороны.
