ПОЛОЖЕНИЕ ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ от 30.12.1997 № 346
"О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОЛОЖЕНИЕ
от 30 декабря 1997 г. № 346
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
Настоящее положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее - Положение) разработано на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
Оплате подлежат лишь медицинские услуги, включенные в Территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Самарской области на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию (приложения № 1-3).
Страховые медицинские организации планируют оплату медицинских услуг в соответствии с финансовым планом оплаты объемов видов медицинской помощи (приложение № 5).
2. В настоящем Положении используются следующие понятия:
Застрахованный - гражданин Российской Федерации, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования.
Прикрепленный застрахованный - застрахованный, в отношении которого страховой медицинской организацией заключен договор на предоставление ему амбулаторно-поликлинической помощи с одним из субъектов первичной медико-санитарной помощи. При наличии у субъекта первичной медико-санитарной помощи официально закрепленной территории обслуживания все Застрахованные, проживающие на данной территории, считаются прикрепленными к данному субъекту первичной медико-санитарной помощи в случае неиспользования ими права выбора другого субъекта первичной медико-санитарной помощи. Застрахованные, проживающие вне официально закрепленной территории обслуживания субъекта первичной медико-санитарной помощи или при отсутствии таковой, считаются прикрепленными к нему при наличии заявления о прикреплении.
Субъекты первичной медико-санитарной помощи, работающие в системе обязательного медицинского страхования:
- медицинская организация, имеющая лицензию на оказание первичной медико-санитарной помощи;
- амбулатория общей врачебной практики - медицинская организация (независимо от формы собственности), имеющая лицензию на оказание только первичной медико-санитарной помощи;
- частно практикующий врач, имеющий лицензию на оказание первичной медико-санитарной помощи.
Заказчик медицинской услуги - медицинская организация или частно практикующий врач, оформившие направление пациенту для получения им медицинских услуг. Заказчиком комплексной амбулаторно-поликлинической услуги является страховая медицинская организация.
Исполнитель медицинской услуги - медицинская организация (частно практикующий врач), оказавшая застрахованному заказанную медицинскую услугу.
Плательщик за медицинскую услугу - организация, которая в соответствии с настоящим Положением оплачивает медицинскую услугу.
Базовая медицинская услуга - комплекс медицинских услуг в объеме, утвержденном Территориальной программой обязательного медицинского страхования, оказываемых одному застрахованному в течение месяца, денежным эквивалентом которой является нетто - ставка дифференцированного подушевого норматива финансирования страховых медицинских организаций.
Комплексная амбулаторно-поликлиническая услуга - комплекс медицинских услуг, оказываемых субъектом первичной медико-санитарной помощи одному застрахованному в месяц в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (в том числе бесплатное и льготное обеспечение медикаментами для лечения в амбулаторных условиях), за исключением:
- комплексной психиатрической, комплексной амбулаторно-поликлинической фтизиатрической, комплексной амбулаторной стоматологической услуг;
- законченного случая бесплатного и льготного зубопротезирования;
- услуг больничных учреждений и подразделений, в том числе консультативно-диагностических, амбулаторного гемодиализа, стационаров дневного пребывания;
- услуг диагностических центров;
- услуг станций и отделений скорой медицинской помощи;
- услуг детских и противотуберкулезных санаториев органов здравоохранения.
Комплексная психиатрическая услуга - комплекс медицинских услуг, оказываемых в течение месяца одному больному с психическими расстройствами, находящемуся на динамическом диспансерном наблюдении. Указанный комплекс включает в себя амбулаторное наблюдение, лечение, реабилитацию, обеспечение бесплатными медикаментами, лечение в психиатрической больнице.
Комплексная амбулаторно-поликлиническая фтизиатрическая услуга - комплекс медицинских услуг, оказываемых в течение месяца одному больному туберкулезом, находящемуся на диспансерном наблюдении. Указанный комплекс включает в себя амбулаторное наблюдение, лечение, реабилитацию, обеспечение бесплатными медикаментами.
Комплексная амбулаторная стоматологическая услуга - комплекс амбулаторных стоматологических услуг (за исключением зубопротезных) в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (включая бесплатное и льготное обеспечение медикаментами для лечения в амбулаторных условиях) в расчете на одного застрахованного в месяц.
Заказанная медицинская услуга - медицинская услуга, оказанная по оформленному в установленном порядке направлению заказчика. Медицинская услуга, оказанная в порядке оказания экстренной помощи, считается заказанной.
3. Способы оплаты медицинских услуг:
3.1. Субъектов первичной медико-санитарной помощи:
3.1.1. Оплата страховыми медицинскими организациями за:
3.1.1.1. Одного прикрепленного застрахованного по тарифу на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу;
3.1.1.2. Одного больного туберкулезом, находящегося на диспансерном наблюдении, по тарифу на комплексную амбулаторно-поликлиническую фтизиатрическую услугу;
3.1.1.3. Одного прикрепленного застрахованного по тарифу на комплексную амбулаторную стоматологическую услугу;
3.1.1.4 Законченный случай бесплатного и льготного зубопротезирования;
3.1.1.5. Законченный случай стационарного лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп.
3.1.1.6 услуги отделений скорой медицинской помощи.
3.1.2. Оплата филиалами территориального фонда обязательного медицинского страхования комплексной психиатрической услуги.
3.1.3. Оплата другими медицинскими организациями и частно практикующими врачами заказанных ими отдельных медицинских услуг.
3.2 Больничных учреждений:
3.2.1. Оплата страховыми медицинскими организациями заказанных субъектами первичной медико-санитарной помощи:
3.2.1.1. Законченных случаев лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп;
3.2.1.2. Консультативно-диагностических услуг;
3.2.1.3. Амбулаторного гемодиализа;
3.2.1.4. Законченных случаев лечения в стационарах дневного пребывания.
3.2.2. Оплата другими больничными и санаторными учреждениями заказанных ими отдельных медицинских услуг (консультация, исследование, процедура).
3.3. Противотуберкулезных диспансеров:
3.3.1. Оплата страховыми медицинскими организациями:
3.3.1.1. Комплексной амбулаторно-поликлинической фтизиатрической услуги больным туберкулезом, находящимся на диспансерном наблюдении;
3.3.1.2. Отдельных медицинских услуг (консультаций, исследований, процедур) лицам, не находящимся на диспансерном наблюдении по поводу туберкулеза;
3.3.1.3. Законченных случаев стационарного лечения больных туберкулезом, находящихся на диспансерном наблюдении.
3.3.1.4. Законченных случаев стационарного лечения диагностически сложных больных с заболеваниями нетуберкулезной этиологии, требующих проведения дифференциальной диагностики в условиях туберкулезного стационара;
3.3.2. Оплата больничными и санаторными учреждениями заказанных ими отдельных медицинских услуг (консультация, исследование, процедура).
3.4. Психоневрологических диспансеров:
3.4.1. Оплата филиалами Территориального фонда обязательного медицинского страхования комплексной психиатрической услуги больным с психическими расстройствами, находящимся на динамическом диспансерном наблюдении.
3.4.2. Оплата страховыми медицинскими организациями:
3.4.2.1. Отдельных медицинских услуг (консультаций, исследований, процедур) лицам, не находящимся на диспансерном наблюдении по поводу психических заболеваний;
3.4.2.2. Законченных случаев стационарного лечения лиц, не находящихся на динамическом диспансерном наблюдении.
3.4.3. Оплата субъектами первичной медико-санитарной помощи, имеющими в своем составе психоневрологические подразделения, законченных случаев стационарного лечения лиц, находящихся на динамическом диспансерном наблюдении по поводу психического расстройства.
3.4.4. Оплата больничными и санаторными учреждениями заказанных ими отдельных медицинских услуг (консультация, исследование, процедура).
3.5. Диспансеров (кроме противотуберкулезных и психоневрологических):
3.5.1. Оплата страховыми медицинскими организациями заказанных субъектами первичной медико-санитарной помощи:
3.5.1.1. Законченного случая стационарного лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп;
3.5.1.2. Отдельной медицинской услуги.
3.5.2. Оплата больничными и санаторными учреждениями заказанных ими отдельных медицинских услуг (консультация, исследование, процедура).
3.6. Станций скорой и неотложной медицинской помощи:
3.6.1. Оплата страховыми медицинскими организациями случаев вызова скорой медицинской помощи.
3.6.2. Оплата другими медицинскими организациями заказанной ими перевозки пациентов в сопровождении медицинского персонала.
3.7. Самостоятельных стоматологических поликлиник:
3.7.1. Оплата страховыми медицинскими организациями:
3.7.1.1. Комплексной амбулаторной стоматологической услуги;
3.7.1.2. Законченного случая бесплатного и льготного зубопротезирования.
3.7.2. Оплата медицинскими организациями заказанных ими отдельных стоматологических услуг.
3.8. Диагностических центров:
3.8.1. Оплата страховыми медицинскими организациями:
3.8.1.1. Заказанных субъектами первичной медико-санитарной помощи отдельных диагностических и консультативных услуг.
3.8.1.2. Компьютерной томографии, ядерно-магнитной резонансной томографии, заказанных больничными учреждениями и диспансерами.
3.8.2. Оплата медицинскими организациями (кроме субъектов первичной медико-санитарной помощи) отдельных заказанных ими диагностических и консультативных услуг.
3.9. Санаториев:
Оплата страховыми медицинскими организациями курса:
3.9.1. Санаторного лечения детей,
3.9.2. Санаторного лечения больных туберкулезом.
4. Тарифы на медицинские услуги.
4.1. Тарифом на базовую медицинскую услугу служит дифференцированная по полу и возрасту средняя стоимость Территориальной программы обязательного медицинского страхования, приходящаяся на одного застрахованного в месяц.
Нетто - ставка норматива финансирования страховых медицинских организаций эквивалентна тарифу на базовую медицинскую услугу.
4.2. Тарифом на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу служит часть тарифа на базовую медицинскую услугу, определяемая по методике и в порядке, изложенным в приложении № 4 к настоящему Положению.
4.3. Тарифы на остальные виды медицинских услуг (в том числе на базовую медицинскую услугу) определяются и согласовываются в установленном порядке.
4.4. Расчет тарифов производится по единой методике, принимаемой Согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
5. Порядок расчетов за медицинские услуги.
5.1. Расчеты за медицинские услуги (в том числе за комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу) между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями производятся путем оплаты выставленных ими счетов по факту оказания медицинской услуги в сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления счета.
Факт оказания комплексной амбулаторно-поликлинической услуги, комплексной амбулаторной стоматологической услуги, комплексной амбулаторно-поликлинической фтизиатрической услуги, комплексной психиатрической услуги наступает по окончании календарного месяца.
Расчеты за санаторную фтизиатрическую и стационарную фтизиатрическую услуги производятся поэтапно, в порядке, оговоренном в договоре на предоставление медицинских услуг.
Психоневрологические диспансеры, субъекты первичной медико-санитарной помощи, имеющие в своем составе психоневрологические диспансерные подразделения, производят расчеты за стационарную психиатрическую помощь больным с психическими расстройствами, находящимся на динамическом диспансерном наблюдении, поэтапно, в порядке, оговоренном в договоре на предоставление медицинских услуг.
Оплата комплексной амбулаторно-поликлинической услуги производится страховой медицинской организацией за счет предназначенной для этого части средств фонда оплаты медицинских услуг. Остальные медицинские услуги оплачиваются ею за счет резерва фонда оплаты медицинских услуг.
5.2 Страховая медицинская организация и субъект первичной медико-санитарной помощи ежеквартально, не позднее 20 числа месяца, следующего за окончанием квартала, проводят выверку взаиморасчетов по результатам финансового взаимодействия в расчетном квартале с подписанием протокола согласования.
На основании протокола, согласно приложению № 4 к настоящему Положению, рассчитывается тариф на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу текущего квартала.
В случае неполного использования планового резерва оплаты медицинских услуг, предназначенного для оплаты страховой медицинской организацией медицинских услуг, заказанных субъектом первичной медико-санитарной помощи (кроме комплексной амбулаторно-поликлинической услуги), оставшаяся сумма направляется страховой медицинской организацией на формирование дифференцированного запасного резерва до достижения им предельной нормативной величины, после чего оставшаяся сумма резерва оплаты медицинских услуг возвращается субъекту первичной медико-санитарной помощи в течение 5 дней после подписания протокола выверки взаиморасчетов или в иные сроки, предусмотренные договором на предоставление медицинских услуг.
При исчерпании средств резерва оплаты медицинских услуг текущего квартала страховая медицинская организация извещает об этом субъект первичной медико-санитарной помощи. В случае
нехватки планового резерва оплаты медицинских услуг она восполняется за счет дифференцированного запасного резерва страховой медицинской организации по данному субъекту первичной медико-санитарной помощи. При исчерпании средств дифференцированного запасного резерва страховая медицинская организация извещает об этом субъект первичной медико-санитарной помощи в течение 5 дней. В этом случае нехватка средств восполняется за счет общего запасного резерва страховой медицинской организации.
5.3. Счета за оказанные медицинские услуги, заполненные по форме и в порядке, предусмотренном "Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области", выставляются одновременно на электронных и бумажных носителях. Счета, составленные с нарушением указанного Положения, не оплачиваются.
5.4. Страховые медицинские организации осуществляют передачу сведений о результатах обработки счетов в медицинские организации в соответствии с "Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области" и до 10 числа каждого месяца передают субъекту первичной медико-санитарной помощи информационную базу данных с принятыми к оплате в прошедшем месяце счетами за медицинские услуги, оказанными прикрепленным застрахованным другими медицинскими организациями.
5.5. Оплате подлежат лишь заказанные медицинские услуги в пределах объемов, предусмотренных договорами на предоставление медицинских услуг.
5.6. Медицинская услуга, заказанная исполнителем (за исключением субъекта первичной медико-санитарной помощи) у другой медицинской организации в процессе выполнения основной услуги, в силу выявившейся невозможности оказания ее в полном объеме или в результате осложнения, возникшего по его вине, оплачивается им за свой счет.
5.7. Перевод застрахованного из отделения в отделение медицинской организации в процессе лечения рассматривается как единый клинический случай и оплачивается по тарифу клинико-статистической группы, соответствующей основному диагнозу.
5.8. Дополнительные медицинские услуги, оказанные исполнителем по согласованию с заказчиком основной услуги (с последующим письменным оформлением), оплачиваются плательщиком основной услуги.
5.9. При возникновении несогласия между экспертами сторон в отношении счета за медицинскую услугу (решение о принятии счета, решение об отказе оплаты счета, решение о доле тарифа, подлежащего оплате) оплата счета не производится до разрешения спорных моментов в соответствии с условиями договора на оказание медицинских услуг.
6. Особенности порядка оплаты медицинских услуг некоторым категориям граждан.
6.1. Оплата медицинских услуг, оказанных детям первого месяца жизни, производится по страховому полису матери.
6.2. Оплата за медицинские услуги, оказанные в порядке оказания экстренной медицинской помощи временно незастрахованным жителям Самарской области и иностранцам, производится Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
6.3. Оплата за медицинские услуги лицам без определенного места жительства производится Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
6.4. Оплата медицинских услуг в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам Российской Федерации, проживающим за пределами Самарской области, производится Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по тарифам, действующим на территории области на момент оказания помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования после проверки счета в 10-дневный срок оплачивает его и, в свою очередь, переадресовывает счет Территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту регистрации гражданина.
6.5. Оплата медицинских услуг в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанных жителям Самарской области за ее пределами на территории Российской Федерации, производится Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту их оказания по тарифам, действующим на соответствующей территории, который, в свою очередь, выставляет счет Самарскому территориальному фонду обязательного медицинского страхования. Самарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования передает его соответствующей страховой медицинской организации, которая учитывает эти суммы при ежемесячном окончательном расчете с соответствующим субъектом первичной медико-санитарной помощи.
6.6. Оплата за медицинские услуги лицам иных субъектов Российской Федерации при наркологических, венерических, психических, инфекционных заболеваниях и туберкулезе производится Главным управлением здравоохранения Администрации Самарской области.
7. Пени и штрафные санкции при оплате медицинских услуг.
7.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг начисляется пеня в размере официально установленной текущей ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на момент образования задолженности. Уплата пени не освобождает от выполнения основного платежа.
7.2. За предоставление медицинской услуги ненадлежащего качества (подтвержденного актом экспертизы) исполнитель уплачивает заказчику штраф в установленной актом экспертизы доле двойного тарифа на соответствующую медицинскую услугу. Медицинская услуга в этом случае оплачивается в доле, согласованной экспертами сторон.
7.3. За необоснованный отказ в предоставлении медицинской услуги в рамках двустороннего договора виновная сторона уплачивает заказчику штраф в размере пятикратного минимального размера оплаты труда, действующего на момент заказа услуги.
7.4. За превышение установленных тарифов и/или неправильное применение тарифов на заказанные медицинские услуги, а также при необоснованном повторном выставлении счета виновный уплачивает плательщику штраф в двукратном размере неправильно предъявленной для оплаты суммы (по согласованию экспертов сторон).
7.5. За взимание медицинской организацией с застрахованного платы за предоставление ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе в части оплаты застрахованным стоимости медикаментов при стационарном лечении или отказе в обоснованном льготном лекарственном обеспечении, оно уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере незаконно полученных средств и возвращает пациенту принятую от него сумму.
7.6. За необоснованный отказ в заказе медицинской услуги, входящей в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, при наличии медицинских показаний, подтвержденных актом экспертизы, субъект первичной медико-санитарной помощи уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере пятикратного минимального размера оплаты труда, действующего на момент заказа услуги.
7.7. При направлении застрахованного на госпитализацию, консультацию в плановом порядке без предоставления информации о предварительном обследовании (в рамках установленного Главным управлением здравоохранения Администрации области минимума) субъект первичной медико-санитарной помощи возмещает больничному учреждению стоимость невыполненного обязательного объема обследования и уплачивает штраф в размере 20% тарифа на госпитализацию.
7.8. При несвоевременном и (или) неполном выполнении страховой медицинской организацией условий, предусмотренных пунктом 5.4 настоящего Положения, она уплачивает субъекту первичной медико-санитарной помощи штраф в размере 10% суммы каждого непредставленного счета.
8. Взимание пени и штрафов.
Взимание пени и штрафов может осуществляться:
8.1. Путем их добровольной уплаты виновной стороной.
8.2. Путем взаимозачетов платежей, осуществляемых сторонами.
8.3. По решению третейского и арбитражного судов.
Начальник Главного управления
здравоохранения Администрации
Самарской области
Р.А.ГАЛКИН
Председатель правления
Самарского территориального фонда
обязательного медицинского страхования
А.П.ЖАБИН
"Согласовано"
Президент Самарской областной
врачебной ассоциации
А.П.АРДАШКИН
Президент Ассоциации медицинских
страховых компаний Самарской области
В.А.ПИВОВАРОВ
Приложение № 1
к положению "О порядке оплаты медицинских
услуг в системе обязательного медицинского
страхования населения Самарской области"
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ СУБЪЕКТОМ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
действующего на основании _____________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем.
1. Предмет Договора
1.1 Страховщик поручает, а Исполнитель берет на себя обязательства:
1.1.1. Оказывать гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - Застрахованным), в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности (нужное подчеркнуть):
- комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу,
- комплексную амбулаторную стоматологическую услугу,
- бесплатное и льготное зубопротезирование,
- комплексную амбулаторно-поликлиническую фтизиатрическую услугу,
- услуги отделений скорой медицинской помощи,
- услуги больничного стационара.
1.1.2. Заказывать для них в других медицинских организациях все остальные медицинские услуги в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
2. Объем и качество медицинских услуг
2.1. Численность и состав Застрахованных, прикрепленных к Исполнителю, выверяется и согласовывается Сторонами в протоколе (приложение 4 к настоящему Договору) по мере необходимости, в том числе при изменении численности прикрепленных Застрахованных более чем на _____ %, но не реже одного раза в квартал. К протоколу прилагается согласованная Сторонами база данных прикрепленных Застрахованных установленного формата в электронной форме. Согласование данного протокола должно быть документально оформлено до начала следующего квартала, в противном случае действие предыдущего протокола продлевается на следующий квартал.
Застрахованные, проживающие вне официально закрепленной территории обслуживания Исполнителя или при отсутствии таковой, считаются прикрепленными к нему при наличии заявления о прикреплении (приложение 5 к настоящему Договору).
2.2. Объемы отдельных видов медицинских услуг устанавливаются в соответствии с приложением 1 к настоящему Договору. Объем плановых медицинских услуг текущего квартала регулируется Исполнителем очередностью оказания этих услуг.
2.3. Исполнитель обязан обеспечить соответствие оказываемой им лечебно-профилактической помощи и заказываемых в других медицинских организациях медицинских услуг установленным медико-экономическим и иным стандартам, утвержденным Главным управлением здравоохранения Администрации Самарской области.
2.4. Исполнитель оказывает медицинские услуги в соответствии с согласованным режимом работы (приложение 2 к настоящему Договору).
2.5. Исполнитель обязан информировать Застрахованных о бесплатности для них медицинских услуг, оказываемых в рамках настоящего Договора.
2.6. При невозможности оказать предусмотренные настоящим Договором медицинские услуги согласованного вида, объема и/или стандарта Исполнитель обязан обеспечить их соответствующее получение в другой медицинской организации или путем привлечения соответствующего специалиста за свой счет.
2.7. Исполнитель должен поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемых медицинских услуг.
3. Стоимость работ и порядок расчетов
3.1. Стоимость работ по настоящему Договору определяется исходя из выполненного объема (не превышающего предельного) медицинских услуг и действующих тарифов на данные услуги, в том числе тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу, определяемого по методике и в порядке, изложенным в приложении № 4 к положению "О порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области".
3.2. Расчеты за оказанные Исполнителем медицинские услуги осуществляются путем оплаты счетов Исполнителя, выставленных по факту оказания услуги, не позднее ____ дней со дня получения счета. Оплата медицинских услуг, оказанных Исполнителем сверх установленных настоящим Договором объемов текущего квартала, не производится.
3.3. В срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, Стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате оказанных Застрахованным медицинских услуг с оформлением протокола финансового взаимодействия за прошедший квартал и расчета тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу на текущий квартал (приложение 3 к настоящему Договору). Стороны представляют все необходимые для выверки взаиморасчетов документы. Выверка осуществляется поквартально, а также нарастающим итогом с начала календарного года. Неурегулированные к окончанию срока выверки вопросы учитываются после их выяснения как долг одной из Сторон во время следующей ежеквартальной выверки.
При оказании медицинской помощи в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования за пределами Самарской области прикрепленным Застрахованным расчеты производятся в соответствии с положением "О порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области".
3.4. В случае неполного использования планового резерва оплаты медицинских услуг, предназначенного для оплаты Страховщиком медицинских услуг, заказанных Исполнителем (кроме комплексной амбулаторно-поликлинической услуги), оставшаяся сумма направляется Страховщиком на формирование дифференцированного запасного резерва до достижения им предельной нормативной величины, после чего оставшаяся сумма резерва оплаты медицинских услуг возвращается Исполнителю в течение ______ дней после подписания протокола выверки взаиморасчетов.
3.5. При исчерпании средств резерва оплаты медицинских услуг текущего квартала Страховщик извещает об этом Исполнителя. В случае нехватки планового резерва оплаты медицинских услуг она восполняется за счет дифференцированного запасного резерва Страховщика по Исполнителю. При исчерпании средств дифференцированного запасного резерва Страховщик извещает об этом Исполнителя в течение 5 дней. В этом случае нехватка средств восполняется за счет общего запасного резерва Страховщика.
4. Контроль
4.1. Страховщик контролирует соответствие сроков, объема и качества оказываемой и заказываемых Исполнителем медицинских услуг соответствующим медико-экономическим стандартам, правильность оформления счетов и достоверность сведений, указанных в них, а также использование страховых средств по настоящему Договору.
4.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых полномочными представителями Страховщика. Результаты проверок оформляются актом, подписываемым представителями Страховщика и Исполнителя.
4.3. При несогласии Исполнителя с выводами проверки он в десятидневный срок вправе обратиться в Главное управление здравоохранения Администрации Самарской области или к согласованным Сторонами независимым экспертам.
4.4. Исполнитель обязан обеспечить полномочным представителям Страховщика свободное ознакомление со своей деятельностью, связанной с исполнением настоящего Договора.
5. Ответственность Сторон и штрафные санкции
5.1. Ответственность Сторон за нарушения обязательств по настоящему Договору реализуется в соответствие с положением "О порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области".
5.2. При разглашении одной из Сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой Стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная Сторона обязана возместить другой Стороне понесенные ею в связи с этим убытки.
5.3. Споры по настоящему Договору разрешаются переговорами Сторон, а при невозможности достижения компромисса - в порядке, предусмотренном действующим законодательством.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Стороны обязаны предоставлять друг другу информацию в сроки и по формам, установленным действующими нормативными актами. Предоставление иной информации или предоставление ее в другой форме согласовывается Сторонами отдельными протоколами.
6.2. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
6.3. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.
6.4. Страховщик осуществляет передачу сведений о результатах обработки счетов Исполнителя в соответствии с положением "О порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области" и до 10 числа каждого месяца передает Исполнителю информационную базу данных с принятыми к оплате в прошедшем месяце счетами за медицинские услуги, оказанными прикрепленным Застрахованным другими медицинскими организациями.
7. Изменение и прекращение Договора
7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению Сторон.
7.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. При прекращении действия договора взаимные финансовые обязательства действуют до полного завершения взаиморасчетов.
7.3. Досрочное прекращение Договора возможно по соглашению Сторон или при невозможности или нежелании одной из Сторон устранить нарушения, связанные с исполнением настоящего Договора. О намерении досрочного прекращения Договора инициатор расторжения обязан уведомить другую Сторону не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.
7.4. При расторжении настоящего Договора инициатор расторжения обязан письменно уведомить о дате и причинах расторжения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и Главное управления здравоохранения Администрации Самарской области.
8. Срок действия Договора
8.1. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его Сторонами и действует до 31.12.9__ г. включительно.
8.2. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна Сторона не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.
9. Прочие условия
9.1. По вопросам взаимоотношения Сторон, не предусмотренных настоящим Договором, Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
9.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; по одному экземпляру для каждой из Сторон.
9.3. Особые условия:
Приложение № 1
к Договору № _____ на
предоставление медицинских услуг по
обязательному медицинскому страхованию
субъектом первичной медико-санитарной
помощи
Приложение № 2
к Договору № _____ на
предоставление медицинских услуг по
обязательному медицинскому страхованию
субъектом первичной медико-санитарной
помощи
Приложение № 3
к Договору № _____ на
предоставление медицинских услуг
по обязательному медицинскому страхованию
субъектом первичной медико-санитарной
помощи
ПРОТОКОЛ ФИНАНСОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
ЗА _________ КВАРТАЛ 199 __ Г.
И РАСЧЕТА ТАРИФА НА КОМПЛЕКСНУЮ
АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКУЮ УСЛУГУ
НА _________ КВАРТАЛ 199 __ Г.
На основании данного протокола и в соответствии с Приложением 4 к положению "О порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области" удельный вес затрат на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу в затратах на базовую медицинскую услугу в следующем квартале составляет:
(1-Б/А ) х 100% = ______ %
Тарифы на комплексную амбулаторно-поликлиническую
услугу на текущий квартал:
--------------T---T-----------T-------------------T-------------¬
¦Возраст ¦Пол¦Тариф на ¦Удельный вес затрат¦Тариф на ¦
¦прикрепленных¦ ¦базовую ¦на комплексную ам- ¦комплексную ¦
¦застрахован-х¦ ¦медицинскую¦булаторно-поликли- ¦медицинскую ¦
¦(лет) ¦ ¦ услугу ¦ническую услугу в ¦ услугу ¦
¦ ¦ ¦ ¦затратах на базовую¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦медицинскую услугу ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 0-1 ¦ М ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 0-1 ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 2-4 ¦ М ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 2-4 ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 5-9 ¦ М ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 5-9 ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 10-14 ¦ М ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 10-14 ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 15-19 ¦ М ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 15-19 ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 20-24 ¦ М ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 20-24 ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 25-29 ¦ М ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 25-29 ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 30-34 ¦ М ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 30-34 ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 35-39 ¦ М ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 35-39 ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 40-44 ¦ М ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 40-44 ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 45-49 ¦ М ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 45-49 ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 50-54 ¦ М ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 50-54 ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 55-59 ¦ М ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 55-59 ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 60-64 ¦ М ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 60-64 ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 65-69 ¦ М ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦ 65-69 ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦70 и старше ¦ М ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---+-----------+-------------------+-------------+
¦70 и старше ¦ Ж ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+---+-----------+-------------------+--------------
Страховщик: Исполнитель:
М.П. М.П.
"__"_________ 19__ г. "__"__________ 19__ г.
Приложение № 4
к Договору № _____ на
предоставление медицинских услуг по
обязательному медицинскому страхованию
субъектом первичной медико-санитарной
помощи
ПРОТОКОЛ СОГЛАСОВАНИЯ ЧИСЛЕННОСТИ И СОСТАВА
ПРИКРЕПЛЕННЫХ ЗАСТРАХОВАННЫХ
База данных Застрахованных в электронной форме прилагается.
Согласованная численность и состав прикрепленных Застрахованных вступают в силу с ________.
Страховщик: Исполнитель:
М.П. М.П.
Приложение № 5
к Договору № _____ на
предоставление медицинских услуг по
обязательному медицинскому страхованию
субъектом первичной медико-санитарной
помощи
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прикрепить (меня, моего ребенка) для оказания первичной
медицинской помощи к
действующего на основании _____________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем.
1. Предмет Договора
1.1. Страховщик поручает, а Исполнитель берет на себя обязательства оказывать медицинские услуги в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - Застрахованным).
2. Объем и качество медицинских услуг
2.1. Медицинские услуги оказываются Исполнителем в соответствии с числом направлений Застрахованных для получения оговоренных в разделе 1 настоящего Договора видов медицинской помощи, а также числом Застрахованных, обратившихся непосредственно к Исполнителю за получением медицинской помощи в экстренном порядке.
2.2. Предельные объемы отдельных видов медицинских услуг устанавливаются в соответствии с приложением 1 к настоящему Договору. Объем плановых медицинских услуг текущего квартала регулируется Исполнителем очередностью оказания этих услуг.
2.3. Исполнитель обязан обеспечить соответствие оказываемой им лечебно-профилактической помощи и заказываемых в других медицинских организациях медицинских услуг установленным медико-экономическим и иным стандартам, утвержденным Главным управлением здравоохранения Администрации Самарской области.
2.4. Исполнитель оказывает медицинские услуги в соответствии с согласованным режимом работы (приложение 2 к настоящему Договору).
2.5. Исполнитель обязан информировать застрахованных о бесплатности для них медицинских услуг, оказываемых в рамках настоящего Договора.
2.6. При невозможности оказать предусмотренные настоящим Договором медицинские услуги согласованного вида, объема и/или стандарта Исполнитель обязан обеспечить их соответствующее получение в другой медицинской организации или путем привлечения соответствующего специалиста за свой счет.
2.7. Исполнитель должен поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемых медицинских услуг.
3. Стоимость работ и порядок расчетов
3.1. Стоимость работ по настоящему Договору определяется исходя из выполненного объема (не превышающего предельного) медицинских услуг и действующих тарифов на данные услуги.
3.2. Расчеты за оказанные Исполнителем медицинские услуги осуществляются путем оплаты счетов Исполнителя, выставленных по факту оказания услуги, не позднее ____ дней со дня получения счета. Оплата медицинских услуг, оказанных Исполнителем сверх установленных настоящим Договором объемов текущего квартала не производится.
3.3. В срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, Стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате оказанных Застрахованным медицинских услуг с оформлением протокола финансового взаимодействия за прошедший квартал и расчета тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу на текущий квартал (приложение 3 к настоящему Договору). Стороны представляют все необходимые для выверки взаиморасчетов документы. Выверка осуществляется поквартально, а также нарастающим итогом с начала календарного года. Неурегулированные к окончанию срока выверки вопросы учитываются после их выяснения как долг одной из Сторон во время следующей ежеквартальной выверки.
4. Контроль
4.1. Страховщик контролирует соответствие сроков, объема и качества оказываемой и заказываемых Исполнителем медицинских услуг соответствующим медико-экономическим стандартам, правильность оформления счетов и достоверность сведений, указанных в них, а также использование страховых средств по настоящему Договору.
4.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых полномочными представителями Страховщика. Результаты проверок оформляются актом, подписываемым представителями Страховщика и Исполнителя.
4.3. При несогласии Исполнителя с выводами проверки он в десятидневный срок вправе обратиться в Главное управление здравоохранения Администрации Самарской области или к согласованным Сторонами независимым экспертам.
4.4. Исполнитель обязан обеспечить полномочным представителям Страховщика свободное ознакомление со своей деятельностью, связанной с исполнением настоящего Договора.
4.5. Помимо Страховщика, контроль за качеством медицинских услуг, предоставляемых Исполнителем, осуществляет субъект первичной медико-санитарной помощи, заказавший эти медицинские услуги.
5. Ответственность Сторон и штрафные санкции
5.1. Ответственность Сторон за нарушения обязательств по настоящему Договору реализуется в соответствии с положением "О порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области".
5.2. При разглашении одной из Сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой Стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная Сторона обязана возместить другой Стороне понесенные ею в связи с этим убытки.
5.3. Споры по настоящему Договору разрешаются переговорами Сторон, а при невозможности достижения компромисса - в порядке, предусмотренном действующим законодательством.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Стороны обязаны предоставлять друг другу информацию в сроки и по формам, установленным действующими нормативными актами. Предоставление иной информации или предоставление ее в другой форме согласовывается Сторонами отдельными протоколами.
6.2. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
6.3. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.
7. Изменение и прекращение Договора
7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению Сторон.
7.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. При прекращении действия договора взаимные финансовые обязательства действуют до полного завершения взаиморасчетов.
7.3. Досрочное прекращение Договора возможно по соглашению Сторон или при невозможности или нежелании одной из Сторон устранить нарушения, связанные с исполнением настоящего Договора. О намерении досрочного прекращения Договора инициатор расторжения обязан уведомить другую Сторону не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.
7.4. При расторжении настоящего Договора инициатор расторжения обязан письменно уведомить о дате и причинах расторжения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и Главное управления здравоохранения Администрации Самарской области.
8. Срок действия Договора
8.1. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его Сторонами и действует до 31.12.9__ г. включительно.
8.2. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна Сторона не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.
9. Прочие условия
9.1. По вопросам взаимоотношения Сторон, не предусмотренных настоящим Договором, Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
9.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; по одному экземпляру для каждой из Сторон.
9.3. Особые условия:
Юридические адреса и реквизиты Сторон
действующего на основании _____________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем.
1. Предмет Договора
1.1. Заказчик поручает, а Исполнитель берет на себя обязательства оказывать медицинские услуги в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности гражданам, направленным Заказчиком (далее - Пациентам).
2. Объем и качество медицинских услуг
2.1. Медицинские услуги оказываются Исполнителем Пациентам по направлениям Заказчика для получения оговоренных в разделе 1 настоящего Договора видов медицинской помощи.
2.2. Объемы медицинской помощи по настоящему Договору определяются по числу направлений Заказчика.
2.3. Исполнитель обязан обеспечить соответствие оказываемой им лечебно-профилактической помощи и заказываемых в других медицинских организациях медицинских услуг установленным медико-экономическим и иным стандартам, утвержденным Главным управлением здравоохранения Администрации Самарской области.
2.4. Исполнитель обязан информировать застрахованных о бесплатности для них медицинских услуг, оказываемых в рамках настоящего Договора.
2.5. При невозможности оказать предусмотренные настоящим Договором медицинские услуги согласованного вида, объема и/или стандарта Исполнитель обязан обеспечить их соответствующее получение в другой медицинской организации или путем привлечения соответствующего специалиста за свой счет.
2.6. Исполнитель должен поставить в известность другую Сторону о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемых медицинских услуг.
3. Стоимость работ и порядок расчетов
3.1. Стоимость работ по настоящему Договору определяется исходя из выполненного объема медицинских услуг и действующих тарифов на данные услуги.
3.2. Расчеты за оказанные Исполнителем медицинские услуги осуществляются путем оплаты счетов Исполнителя, выставленных по факту оказания услуги, не позднее ____ дней со дня получения счета.
3.3. В срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, Стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате оказанных Пациентам медицинских услуг. Стороны представляют все необходимые для выверки взаиморасчетов документы. Выверка осуществляется поквартально, а также нарастающим итогом с начала календарного года. Неурегулированные к окончанию срока выверки вопросы учитываются после их выяснения как долг одной из сторон во время следующей ежеквартальной выверки.
4. Контроль
4.1. Заказчик контролирует соответствие сроков, объема и качества оказываемой и заказываемых Исполнителем медицинских услуг соответствующим медико-экономическим стандартам, а также правильность оформления счетов и достоверность сведений, указанных в них.
4.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых полномочными представителями Заказчика. Результаты проверок оформляются актом, подписываемом представителями Заказчика и Исполнителя.
4.3. При несогласии Исполнителя с выводами проверки он в десятидневный срок вправе обратиться в Главное управление здравоохранения Администрации Самарской области или к согласованным Сторонами независимым экспертам.
4.4. Исполнитель обязан обеспечить полномочным представителям Заказчика свободное ознакомление со своей деятельностью, связанной с исполнением настоящего Договора.
4.5. Помимо Заказчика, контроль за качеством медицинских услуг, предоставляемых Исполнителем, осуществляет страховая медицинская организация, застраховавшая Пациентов, получающих медицинские услуги в рамках настоящего Договора по договору обязательного медицинского страхования.
5. Ответственность Сторон и штрафные санкции
5.1. Ответственность Сторон за нарушения обязательств по настоящему Договору реализуется в соответствии с положением "О порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области".
5.2. При разглашении одной из Сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная Сторона обязана возместить другой Стороне понесенные ею в связи с этим убытки.
5.3. Споры по настоящему Договору разрешаются переговорами Сторон, а при невозможности достижения компромисса - в порядке, предусмотренном действующим законодательством.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Стороны обязаны предоставлять друг другу информацию в сроки и по формам, установленным действующими нормативными актами. Предоставление иной информации или предоставление ее в другой форме согласовывается Сторонами отдельными протоколами.
6.2. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
6.3. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.
7. Изменение и прекращение Договора
7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению Сторон.
7.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. При прекращении действия договора взаимные финансовые обязательства действуют до полного завершения взаиморасчетов.
7.3. Досрочное прекращение Договора возможно по соглашению Сторон или при невозможности или нежелании одной из Сторон устранить нарушения, связанные с исполнением настоящего Договора. О намерении досрочного прекращения Договора инициатор расторжения обязан уведомить другую сторону не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.
7.4. При расторжении настоящего Договора инициатор расторжения обязан письменно уведомить о дате и причинах расторжения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и Главное управления здравоохранения Администрации Самарской области.
8. Срок действия Договора
8.1. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его Сторонами и действует до 31.12.9__ г. включительно.
8.2. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна Сторона не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.
9. Прочие условия
9.1. По вопросам взаимоотношения Сторон, не предусмотренных настоящим Договором, Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
9.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; по одному экземпляру для каждой из Сторон.
9.3. Особые условия:
Приложение № 4
к положению "О порядке оплаты медицинских
услуг в системе обязательного медицинского
страхования населения Самарской области"
МЕТОДИКА И ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАРИФА
НА КОМПЛЕКСНУЮ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКУЮ УСЛУГУ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области предусматривает раздельную оплату комплексной амбулаторно-поликлинической услуги и остальных медицинских услуг, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования.
Тариф на базовую медицинскую услугу делится на две части:
- первую, предназначенную для оплаты страховой медицинской организацией комплексной амбулаторно-поликлинической услуги;
- вторую, предназначенную для оплаты страховыми медицинскими организациями остальных услуг, входящих в базовую медицинскую услугу.
Тарифом на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (Ткапу) конкретного субъекта первичной медико-санитарной помощи служит часть тарифа на базовую медицинскую услугу (Тбму), соответствующая выраженному в процентах удельному весу плановых затрат на оказание комплексной амбулаторно-поликлинической услуги в общих плановых затратах на оказание застрахованным базовой медицинской услуги.
Плановые затраты на оказание комплексной амбулаторно-поликлинической услуги (ПЗкапу) определяются как произведение тарифа на базовую медицинскую услугу и числа застрахованных за вычетом суммы подлежащих оплате страховой медицинской организацией счетов, выставленных в предыдущем квартале (по дате счета), за услуги, не входящие в комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу.
Плановые затраты на оказание базовой медицинской услуги застрахованным (ПЗбму) определяются как произведение тарифа на базовую медицинскую услугу и числа застрахованных.
Удельный вес плановых затрат на оказание комплексной амбулаторно-поликлинической услуги субъектом первичной медико-санитарной помощи в общих плановых затратах на оказание застрахованным базовой медицинской услуги (УВпзкапу) определяется по формуле:
ПЗкапу
УВпзкапу = ------------ х 100%
ПЗбму
Соответственно, тариф на комплексную амбулаторно -
поликлиническую услугу (Ткапу) равен:
Ткапу = Тбму х УВпзкапу / 100%
Рассчитанный таким образом тариф на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу по каждой поло-возрастной группе определяется в соответствии с проведенной выверкой финансовых взаиморасчетов за прошедший квартал между страховой медицинской организацией и субъектом первичной медико-санитарной помощи.
Оплата медицинских услуг, входящих в базовую медицинскую услугу (за исключением комплексной амбулаторно-поликлинической услуги), производится страховой медицинской организацией за счет резерва фонда оплаты медицинских услуг (РОМУ), определяемого как часть фонда оплаты медицинских услуг (ФОМУ) по формуле:
РОМУ = ФОМУ х (100 - УВпзкапу )%
Оплата комплексной амбулаторно-поликлинической услуги производится страховой медицинской организацией из оставшейся после формирования резерва фонда оплаты медицинских услуг части фонда оплаты медицинских услуг.
Приложение № 5
к положению "О порядке оплаты
медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования на территории
Самарской области"
ПОРЯДОК РАСЧЕТА ФИНАНСОВОГО ПЛАНА ОПЛАТЫ
СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОБЪЕМОВ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННЫХ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
Территориальная программа обязательного медицинского страхования рассчитана по территориям области с учетом объемных и финансовых показателей и предусматривает шесть видов медицинской помощи:
- скорая медицинская помощь и санитарная авиация;
- амбулаторно-поликлиническая помощь;
- стационарозамещающая помощь;
- стационарная помощь;
- санаторная помощь больным туберкулезом и детям;
- медико-социальная помощь больным с психическими расстройствами.
При планировании видов медицинской помощи и финансовых показателей Территориальной программы обязательного медицинского страхования учитывались возрастно-половые признаки и особенности территории. В связи с этим подушевой норматив финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется Территориальным фондом для страховой медицинской организации с учетом пола, возраста и коэффициента ресурсопотребления территорий проживания Застрахованного.
Страховая медицинская организация в соответствии с договорными обязательствами и в пределах подушевого норматива финансирования страховой медицинской организации составляет финансовый план оплаты объемов видов медицинской помощи (месячный, квартальный, годовой) по каждой территории, кроме объемов медико-социальной помощи больным с психическими расстройствами.
Затраты на скорую медицинскую помощь и санитарную авиацию планируются по сложившимся объемам, но не выше 340 вызовов на 1000 застрахованных:
ССП = VСП х PСП,
где:
ССП - затраты на скорую медицинскую помощь и санитарную
авиацию;
VСП - количество вызовов;
PСП - средняя стоимость одного вызова.
Затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь (включая бесплатные льготные медикаменты и бесплатное зубопротезирование) планируются по объемному нормативу с учетом возраста, пола и средней стоимости одного посещения:
СПОЛ = SUM Нi х VПОЛ х PПОЛ х KДИФФi
i
где:
СПОЛ - затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь;
Нi - количество застрахованных i-ой возрастно-половой
группы;
VПОЛ - объемный норматив числа посещений на одного
застрахованного;
PПОЛ - финансовый норматив на одно посещение;
KДИФФi - коэффициент дифференциации i-ой возрастно-половой
группы.
Затраты на стационарозамещающие виды медицинской помощи планируются с учетом снижения уровня госпитализации:
ССТЗАМ = (VФСТАЦ -VСЛСТАЦ) х РСТЗАМ
где:
ССТЗАМ - затраты на стационарозамещающие виды медицинской
помощи;
VФСТАЦ - сложившийся объем стационарной помощи;
VСЛСТАЦ - плановый объем стационарной помощи;
РСТЗАМ - средняя стоимость законченного случая.
Затраты на стационарную помощь планируются в пределах планового уровня госпитализации:
ССТАЦ = VСТАЦ х PСТАЦ,
где:
С СТАЦ - затраты на стационарную помощь;
V СТАЦ - плановый объем стационарной помощи;
P СТАЦ - средняя стоимость одной госпитализации.
Затраты на санаторную помощь больным туберкулезом и детям планируются по сложившимся объемам:
С САН = V САН х P САН,
где:
C САН - затраты на санаторную помощь;
V САН - плановый объем санаторной помощи;
Р САН - средняя стоимость одного курса лечения в санатории.
Форма плана объемов и затрат по видам медицинской помощи Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 1998 год по страховым медицинским организациям представлена ниже.
План объемов и затрат по видам медицинской помощи
Территориальной программы обязательного медицинского
страхования по страховой медицинской организации
___________________________________
