ПИСЬМО ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ОБЛАСТИ от 31.12.1999
"ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПИСЬМО
от 31 декабря 1999 года
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
Настоящее положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее - Положение) разработано на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
Оплате подлежат лишь медицинские услуги, включенные в Территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Самарской области на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию (приложения № 1 - № 3).
Страховые медицинские организации планируют оплату медицинских услуг в соответствии с Порядком расчета финансового плана оплаты страховыми медицинскими организациями объемов по видам медицинской помощи, оказываемых медицинскими организациями (приложение № 5).
2. В настоящем Положении используются следующие понятия:
Застрахованный - гражданин Российской Федерации, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования.
Прикрепленный застрахованный - застрахованный, в отношении которого страховой медицинской организацией заключен договор на предоставление ему амбулаторно-поликлинической помощи с одним из субъектов первичной медико-санитарной помощи. При наличии у субъекта первичной медико-санитарной помощи официально закрепленной территории обслуживания все застрахованные, проживающие на данной территории, считаются прикрепленными к данному субъекту первичной медико-санитарной помощи в случае неиспользования ими права выбора другого субъекта первичной медико-санитарной помощи. Застрахованные, проживающие вне официально закрепленной территории обслуживания субъекта первичной медико-санитарной помощи или при отсутствии таковой, считаются прикрепленными к нему при наличии заявления о прикреплении.
Субъекты первичной медико-санитарной помощи, работающие в системе обязательного медицинского страхования:
- медицинская организация, имеющая лицензию на оказание первичной медико-санитарной помощи,
- амбулатория общей врачебной практики - медицинская организация (независимо от формы собственности), имеющая лицензию на оказание только первичной медико-санитарной помощи,
- частнопрактикующий врач, имеющий лицензию на оказание первичной медико-санитарной помощи.
Заказчик медицинской услуги - медицинская организация или частнопрактикующий врач, оформившие направление пациенту для получения им медицинских услуг. Заказчиком комплексной амбулаторно-поликлинической услуги является страховая медицинская организация.
Исполнитель медицинской услуги - медицинская организация (частнопрактикующий врач), оказавшая застрахованному заказанную медицинскую услугу.
Плательщик за медицинскую услугу - организация, которая в соответствии с настоящим Положением оплачивает медицинскую услугу.
Базовая медицинская услуга - комплекс медицинских услуг в объеме утвержденной Территориальной программы обязательного медицинского страхования, предусмотренных в среднем на одного застрахованного в течение месяца.
Комплексная амбулаторно-поликлиническая услуга - комплекс медицинских услуг, оказываемых субъектом первичной медико-санитарной помощи в среднем одному застрахованному в месяц в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования за исключением:
- комплексной психиатрической, комплексной амбулаторно-поликлинической фтизиатрической, комплексной амбулаторной стоматологической услуг;
- законченного случая бесплатного и льготного зубопротезирования;
- бесплатного и льготного обеспечения медикаментами для лечения в амбулаторных условиях;
- услуг больничных учреждений и подразделений, в том числе консультативно-диагностических, амбулаторного гемодиализа, стационаров дневного пребывания;
- услуг диагностических и консультативно-диагностических центров;
- услуг станций и отделений скорой медицинской помощи;
- услуг детских и противотуберкулезных санаториев органов здравоохранения.
Комплексная психиатрическая услуга - комплекс медицинских услуг, оказываемых в течение месяца одному больному с психическими расстройствами, находящемуся на динамическом диспансерном наблюдении. Указанный комплекс включает в себя амбулаторное наблюдение, лечение, реабилитацию, лечение в психиатрической больнице.
Комплексная амбулаторно-поликлиническая фтизиатрическая услуга - комплекс медицинских услуг, оказываемых в течение месяца одному больному туберкулезом, находящемуся на диспансерном наблюдении. Указанный комплекс включает в себя амбулаторное наблюдение, лечение, реабилитацию.
Комплексная амбулаторная стоматологическая услуга - комплекс амбулаторных стоматологических услуг (за исключением зубопротезных) в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одного застрахованного в месяц.
Заказанная медицинская услуга - медицинская услуга, оказанная по оформленному в установленном порядке направлению заказчика. Медицинская услуга, оказанная в порядке оказания экстренной помощи, считается заказанной.
3. Способы оплаты медицинских услуг:
3.1 Субъектов первичной медико-санитарной помощи:
3.1.1 Оплата страховыми медицинскими организациями за:
3.1.1.1 одного прикрепленного застрахованного по тарифу на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу;
3.1.1.2 одного больного туберкулезом, находящегося на диспансерном наблюдении, по тарифу на комплексную амбулаторно-поликлиническую фтизиатрическую услугу;
3.1.1.3 одного прикрепленного застрахованного по тарифу на комплексную амбулаторную стоматологическую услугу;
3.1.1.4 законченный случай бесплатного и льготного зубопротезирования;
3.1.1.5 законченный случай стационарного лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп.
3.1.1.6 услуги отделений скорой медицинской помощи.
3.1.1.7 льготные и бесплатные медикаменты осуществляется на основании соответствующего Положения.
3.1.2 Оплата территориальным фондом обязательного медицинского страхования комплексной психиатрической услуги.
3.1.3 Оплата другими медицинскими организациями и частнопрактикующими врачами заказанных ими отдельных медицинских услуг.
3.2 Больничных учреждений:
3.2.1 Оплата страховыми медицинскими организациями заказанных субъектами первичной медико-санитарной помощи:
3.2.1.1 законченных случаев стационарного лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп;
3.2.1.2 консультативно-диагностических услуг;
3.2.1.3 амбулаторного гемодиализа;
3.2.1.4 законченных случаев лечения в стационарах дневного пребывания;
3.2.1.5 эфферентных методов лечения в условиях стационара, кроме гемодиализа и гемосорбции;
3.2.1.6 компьютерной томографии и ядерно-магнитной резонансной томографии при стационарном лечении;
3.2.1.7 экстренных амбулаторных лечебно-диагностических услуг, оказанных травматологическим больным;
3.2.2 Оплата другими больничными и санаторными учреждениями заказанных ими отдельных медицинских услуг (консультация, исследование, процедура).
3.2.3 Оплата субъектами первичной медико-санитарной помощи отдельных экстренных амбулаторных лечебно-диагностических услуг.
3.3 Противотуберкулезных диспансеров:
3.3.1 Оплата страховыми медицинскими организациями:
3.3.1.1 комплексной амбулаторно-поликлинической фтизиатрической услуги больным туберкулезом, находящимся на диспансерном наблюдении;
3.3.1.2 отдельных медицинских услуг (консультаций, исследований, процедур) лицам, не находящимся на диспансерном наблюдении по поводу туберкулеза;
3.3.1.3 законченных случаев стационарного лечения больных туберкулезом, находящихся на диспансерном наблюдении;
3.3.1.4 законченных случаев стационарного лечения диагностически сложных больных с заболеваниями нетуберкулезной этиологии, требующих проведения дифференциальной диагностики в условиях туберкулезного стационара;
3.3.2 Оплата больничными и санаторными учреждениями заказанных ими отдельных медицинских услуг (консультация, исследование, процедура).
3.4 Психоневрологических диспансеров:
3.4.1 Оплата территориальным фондом обязательного медицинского страхования комплексной психиатрической услуги больным с психическими расстройствами, находящимся на динамическом диспансерном наблюдении.
3.4.2 Оплата страховыми медицинскими организациями:
3.4.2.1 отдельных медицинских услуг (консультаций, исследований, процедур) лицам, не находящимся на диспансерном наблюдении по поводу психических заболеваний;
3.4.2.2 законченных случаев стационарного лечения лиц, не находящихся на динамическом диспансерном наблюдении.
3.4.3 Оплата субъектами первичной медико-санитарной помощи, имеющими в своем составе психоневрологические подразделения, законченных случаев стационарного лечения лиц, находящихся на динамическом диспансерном наблюдении по поводу психического расстройства.
3.4.4 Оплата больничными и санаторными учреждениями заказанных ими отдельных медицинских услуг (консультация, исследование, процедура).
3.5 Диспансеров (кроме противотуберкулезных и психоневрологических):
3.5.1 Оплата страховыми медицинскими организациями услуг, заказанных субъектами первичной медико-санитарной помощи:
3.5.1.1 законченного случая стационарного лечения на основе клинико-статистических диагностически связанных групп
3.5.1.2 отдельной медицинской услуги.
3.5.2 Оплата больничными и санаторными учреждениями заказанных ими отдельных медицинских услуг (консультация, исследование, процедура).
3.6 Станций скорой и неотложной медицинской помощи:
3.6.1 Оплата страховыми медицинскими организациями случаев вызова скорой медицинской помощи.
3.6.2 Оплата другими медицинскими организациями заказанной ими перевозки пациентов в сопровождении медицинского персонала.
3.7 Самостоятельных стоматологических поликлиник:
3.7.1 Оплата страховыми медицинскими организациями:
3.7.1.1 комплексной амбулаторной стоматологической услуги;
3.7.1.2 законченного случая бесплатного и льготного зубопротезирования.
3.7.2 Оплата медицинскими организациями заказанных ими отдельных стоматологических услуг.
3.8 Диагностических и консультативно-диагностических центров:
3.8.1 Оплата страховыми медицинскими организациями:
3.8.1.1 заказанных субъектами первичной медико-санитарной помощи отдельных лечебно-диагностических и консультативных услуг.
3.8.1.2 компьютерной томографии, ядерно-магнитной резонансной томографии, заказанных стационарами больничных учреждений и диспансеров.
3.8.2 Оплата медицинскими организациями (кроме субъектов первичной медико-санитарной помощи) отдельных заказанных ими лечебно-диагностических и консультативных услуг.
3.8.3 Оплата субъектами первичной медико-санитарной помощи:
3.8.3.1 услуг дневных стационаров;
3.8.3.2 цитологических исследований.
3.9 Санаториев:
Оплата страховыми медицинскими организациями курса:
3.9.1 санаторного лечения детей,
3.9.2 санаторного лечения больных туберкулезом.
4. Тарифы на медицинские услуги
4.1 Тарифом на базовую медицинскую услугу служит дифференцированная по полу, возрасту и территориальным образованиям (городам и сельским районам) Самарской области часть средней стоимости Территориальной программы обязательного медицинского страхования, предназначенная для оплаты медицинских услуг, на одного застрахованного в месяц.
Нетто - ставка финансирования страховых медицинских организаций по временному периоду эквивалентна тарифу на базовую медицинскую услугу. Под нетто - ставкой финансирования понимается норматив финансирования страховых медицинских организаций, рассчитанный и утвержденный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования в установленном порядке, за вычетом средств на ведение дела и резерва предупредительных мероприятий.
4.2 Тарифом на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу служит часть тарифа на базовую медицинскую услугу, определяемая по методике и в порядке, изложенных в приложении № 4 к настоящему Положению.
Тарифы на остальные виды медицинских услуг (в том числе на базовую медицинскую услугу) определяются и согласовываются в установленном порядке.
4.3 Расчет тарифов производится по единой методике, принимаемой Согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области.
5. Порядок расчетов за медицинские услуги
5.1 Расчеты за медицинские услуги (в том числе за комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу) между плательщиком и исполнителем производятся в пределах согласованных ими объемов медицинских услуг путем оплаты принятых к оплате счетов по факту оказания медицинской услуги в сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления счета.
Факт оказания комплексной амбулаторно-поликлинической услуги, комплексной амбулаторной стоматологической услуги, комплексной амбулаторно-поликлинической фтизиатрической услуги, комплексной психиатрической услуги наступает по окончанию календарного месяца.
Расчеты за санаторную фтизиатрическую и стационарную фтизиатрическую услуги производятся поэтапно, в порядке, оговоренном в договоре на предоставление медицинских услуг.
Психоневрологические диспансеры, субъекты первичной медико-санитарной помощи, имеющие в своем составе психоневрологические диспансерные подразделения, производят расчеты за стационарную психиатрическую помощь больным с психическими расстройствами, находящимся на динамическом диспансерном наблюдении, поэтапно, в порядке, оговоренном в договоре на предоставление медицинских услуг.
Оплата комплексной амбулаторно-поликлинической услуги производится страховой медицинской организацией за счет предназначенной для этого части средств фонда оплаты медицинских услуг и не может быть менее 20 процентов фонда оплаты медицинских услуг по каждому субъекту первичной медико-санитарной помощи. В случае, когда расчетная доля оплаты комплексной амбулаторно-поликлинической услуги менее 20 процентов, обязательно предоставление субъектом первичной медико-санитарной помощи страховой медицинской организации и соответствующему органу управления здравоохранения анализа причин сложившейся ситуации и плана мероприятий, направленных на достижение расчетной доли оплаты комплексной амбулаторно-поликлинической услуги минимально установленного значения. При невыполнении этого плана в течение квартала доля оплаты может быть снижена после рассмотрения причин сложившейся ситуации полномочными представителями сторон, соответствующего органа управления здравоохранения и Территориального фонда обязательного медицинского страхования. Если расчетная доля оплаты комплексной амбулаторно-поликлинической услуги меньше минимально установленного значения признается обоснованной, то это является объективным основанием для обращения страховой медицинской организации в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования за соответствующей субвенцией.
Остальные медицинские услуги (кроме комплексной амбулаторно-поликлинической услуги) оплачиваются страховой медицинской организацией за счет резерва фонда оплаты медицинских услуг того субъекта первичной медико-санитарной помощи, который определен как базовый по результатам анализа счета, в пределах финансовых нормативов Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Прием к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь (за исключением комплексной амбулаторно-поликлинической услуги) сверх финансовых нормативов осуществляется страховыми медицинскими организациями только в пределах объемных нормативов Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Прием к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь (за исключением комплексной амбулаторно-поликлинической услуги) сверх объемных нормативов Территориальной программы обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями не допускается.
5.2. Страховая медицинская организация и субъект первичной медико-санитарной помощи ежеквартально не позднее 20 числа месяца, следующего за окончанием квартала, проводят выверку взаиморасчетов по результатам финансового взаимодействия в расчетном квартале с подписанием протокола согласования.
На основании протокола рассчитывается тариф на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу текущего квартала в соответствии с приложением № 4 к настоящему Положению.
В случае неполного использования в отчетном квартале планового резерва оплаты медицинских услуг, предназначенного для оплаты страховой медицинской организацией медицинских услуг, заказанных субъектом первичной медико-санитарной помощи (кроме комплексной амбулаторно-поликлинической услуги), оставшаяся сумма учитывается как прирост фонда оплаты медицинских услуг при расчете тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу текущего квартала.
При исчерпании средств резерва оплаты медицинских услуг текущего квартала страховая медицинская организация извещает об этом субъект первичной медико-санитарной помощи. В случае нехватки планового резерва оплаты медицинских услуг она восполняется за счет общего запасного резерва страховой медицинской организации. Полное расходование средств общего запасного резерва при условии непревышения объемных нормативов Территориальной программы обязательного медицинского страхования является объективным основанием для обращения страховой медицинской организации в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования за соответствующей субвенцией. Признание перерасхода планового резерва оплаты медицинских услуг отчетного квартала следствием превышения объемных нормативов Территориальной программы влечет за собой уменьшение фонда оплаты медицинских услуг на величину перерасхода при расчете тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу текущего квартала.
5.3. Счета за оказанные медицинские услуги, заполненные по форме и в порядке, предусмотренном "Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области", выставляются на электронных носителях и подтверждаются письменно в соответствии с действующим законодательством. Счета, составленные с нарушением указанного Положения, к оплате не принимаются.
5.4. Страховые медицинские организации осуществляют передачу сведений о результатах обработки счетов в медицинские организации в соответствии с "Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области" и до 10 числа каждого месяца формируют для субъекта первичной медико-санитарной помощи оперативную информацию в электронной форме с принятыми к оплате в прошедшем месяце счетами за медицинские услуги, отнесенными на резерв оплаты медицинских услуг субъекта первичной медико-санитарной помощи.
5.5. Оплате подлежат лишь заказанные медицинские услуги в пределах объемов, предусмотренных договорами на предоставление медицинских услуг.
5.6. Медицинская услуга, заказанная исполнителем у другой медицинской организации в процессе выполнения основной услуги (за исключением комплексной амбулаторно-поликлинической услуги) в силу выявившейся невозможности оказания ее в полном объеме или в результате осложнения, возникшего по его вине, оплачивается им за свой счет.
5.7. Перевод застрахованного из отделения в отделение медицинской организации в процессе лечения рассматривается как единый клинический случай и оплачивается по тарифу клинико-статистической группы, соответствующей основному диагнозу.
5.8. Дополнительные медицинские услуги, оказанные исполнителем по согласованию с заказчиком основной услуги (с последующим письменным оформлением), оплачиваются плательщиком основной услуги.
5.9. При возникновении несогласия между экспертами сторон в отношении счета за медицинскую услугу (решение о принятии счета, решение об отказе от оплаты счета, решение о сумме, подлежащей оплате) оплата счета не производится до разрешения спорных моментов в соответствии с условиями договора на оказание медицинских услуг.
6. Особенности порядка оплаты медицинских услуг
некоторым категориям граждан
6.1. Оплата медицинских услуг, оказанных детям первого месяца жизни, производится в соответствии с результатом идентификации данных матери, при ее отсутствии - отца.
6.2. Оплата за медицинские услуги, оказанные в порядке экстренной медицинской помощи лицам без определенного места жительства и иностранцам, производится Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
6.3. Оплата медицинских услуг в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам Российской Федерации, проживающим за пределами Самарской области, производится Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по тарифам, действующим на территории области на момент оказания помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования после проверки счета в десятидневный срок оплачивает его и, в свою очередь, переадресовывает счет территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту регистрации гражданина.
6.4. Оплата медицинских услуг в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанных жителям Самарской области за ее пределами на территории Российской Федерации, производится территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту их оказания по тарифам, действующим на соответствующей территории, который, в свою очередь, выставляет счет Самарскому территориальному фонду обязательного медицинского страхования. Самарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования после оплаты счета передает его в порядке обратного требования соответствующей страховой медицинской организации, которая возмещает убытки Самарскому территориальному фонду обязательного медицинского страхования и учитывает эти суммы при ежемесячном окончательном расчете с соответствующим субъектом первичной медико-санитарной помощи.
6.5. Оплата за медицинские услуги лицам иных субъектов Российской Федерации при наркологических, венерических, психических заболеваниях и туберкулезе производится Главным управлением здравоохранения Администрации Самарской области.
7. Пени и штрафные санкции при оплате медицинских услуг
7.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг начисляется пеня в размере официально установленной текущей ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на момент образования задолженности. Уплата пени не освобождает от выполнения основного платежа.
7.2. За предоставление медицинской услуги ненадлежащего качества (подтвержденного актом экспертизы) исполнитель уплачивает заказчику штраф в установленной актом экспертизы доле двойного тарифа на соответствующую медицинскую услугу через страховую медицинскую организацию с удержанием последней установленной Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций доли суммы штрафа. Медицинская услуга в этом случае оплачивается в доле, согласованной экспертами сторон.
7.3. За необоснованный отказ в предоставлении медицинской услуги в рамках двустороннего договора виновная сторона уплачивает заказчику штраф в размере пятикратного минимального размера оплаты труда, действующего на момент заказа услуги.
7.4. За превышение установленных тарифов и/или неправильное применение тарифов на заказанные медицинские услуги виновный уплачивает плательщику штраф в двукратном размере неправильно предъявленной для оплаты суммы (по согласованию экспертов сторон).
7.5. При необоснованном повторном выставлении счета, в том числе при выставлении счета за одну и ту же медицинскую услугу более чем одному плательщику, а также при искажении (изменении, исключении, добавлении) данных счета, влияющих на результат идентификации плательщика, и/или обнаружении фактов дублирования счета, виновный уплачивает плательщику штраф в двукратном размере неправильно предъявленной для оплаты суммы.
7.6. За взимание медицинской организацией с застрахованного платы за предоставление ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе в части оплаты застрахованным стоимости медикаментов при стационарном лечении или отказе в обоснованном льготном лекарственном обеспечении, он уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере незаконно полученных средств и возвращает пациенту принятую от него и/или израсходованную им сумму.
7.7. За необоснованный отказ в заказе медицинской услуги, входящей в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, при наличии медицинских показаний, подтвержденных актом экспертизы, субъект первичной медико-санитарной помощи уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере пятикратного минимального размера оплаты труда, действующего на момент заказа услуги.
7.8. При направлении застрахованного на госпитализацию, консультацию в плановом порядке без предоставления информации о предварительном обследовании (в рамках установленного Главным управлением здравоохранения Администрации области минимума) субъект первичной медико-санитарной помощи возмещает больничному учреждению (через страховую медицинскую организацию с удержанием последней установленной Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций доли суммы штрафа) стоимость невыполненного обязательного объема обследования и уплачивает штраф в размере 20 процентов тарифа на госпитализацию.
7.9. При несвоевременном и/или неполном выполнении страховой медицинской организацией условий, предусмотренных пунктом 5.4 настоящего Положения, она уплачивает субъекту первичной медико-санитарной помощи штраф в размере 10 процентов суммы каждого непредставленного счета.
8. Взимание пени и штрафов
Взимание пени и штрафов может осуществляться:
8.1. Путем их добровольной уплаты виновной стороной.
8.2. Путем взаимозачетов платежей, осуществляемых сторонами.
8.3. По решению третейского и арбитражного судов.
Председатель правления
Самарского территориального фонда
обязательного медицинского страхования,
начальник Главного управления
здравоохранения Администрации
Самарской области
Р.А.ГАЛКИН
Председатель Самарского областного
комитета профсоюза
работников здравоохранения
Л.А.КЛИМЕНТОВА
Президент Самарской областной
врачебной ассоциации
Л.А.БАЛЬЗАМОВА
Президент Ассоциации медицинских
страховых компаний Самарской области
Н.В.КЛЕВЛИНА
Приложение № 1
к "Положению о порядке оплаты
медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования
населения Самарской области"
ТИПОВОЙ ДОГОВОР N
(код страховой медицинской организации/
код медицинского учреждения)
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
СУБЪЕКТОМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:
1. Предмет Договора
1.1. Страховщик поручает, а Исполнитель берет на себя
обязательства:
1.1.1. Оказывать гражданам, которым Страховщиком выдан
страховой полис, (далее - Застрахованным) в соответствии с
Территориальной программой обязательного медицинского страхования
и разрешенными ему видами деятельности (нужное подчеркнуть):
- комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу,
- комплексную амбулаторную стоматологическую услугу,
- бесплатное и льготное зубопротезирование,
- комплексную амбулаторно-поликлиническую фтизиатрическую
услугу,
- услуги отделений скорой медицинской помощи,
- услуги больничного стационара.
1.1.2. Заказывать для них в других медицинских организациях
все остальные медицинские услуги в рамках Территориальной
программы обязательного медицинского страхования.
1.1.3. Осуществлять планирование использования фонда оплаты
медицинских услуг текущего квартала с предоставлением по желанию
Исполнителя на согласование Страховщику предполагаемых объемов и
финансовых средств по видам медицинской помощи (приложение № 7)
после подписания протокола согласования объемов медицинских услуг
текущего квартала (приложение № 1).
1.1.4. Участвовать в экспертном контроле за своевременностью,
качеством и объемом считающихся заказанными услуг, оплачиваемых за
счет резерва фонда оплаты медицинских услуг Исполнителя.
2. Объем и качество медицинских услуг
2.1. Численность и состав Застрахованных, прикрепленных к
Исполнителю, выверяется и согласовывается Сторонами в протоколе
(приложение 4 к настоящему Договору) по мере необходимости, в том
числе при изменении численности прикрепленных Застрахованных более
чем на _____ процента, но не реже одного раза в квартал. К
протоколу прилагается согласованная Сторонами база данных
прикрепленных Застрахованных установленного формата в электронной
форме. Согласование данного протокола должно быть документально
оформлено до начала следующего квартала, в противном случае
действие предыдущего протокола продлевается на следующий квартал.
Застрахованные, проживающие вне официально закрепленной
территории обслуживания Исполнителя или при отсутствии таковой,
считаются прикрепленными к нему при наличии у Исполнителя
заявления о прикреплении (приложение 5 к настоящему Договору).
2.2. Объемы отдельных видов медицинских услуг в соответствии
с лицензией Исполнителя устанавливаются приложением 1 к настоящему
Договору при условии подписания сторонами протокола финансового
взаимодействия (приложение 3 к договору) по истекшему отчетному
периоду. Объем плановых медицинских услуг текущего квартала
регулируется Исполнителем очередностью оказания этих услуг.
2.3. Исполнитель обязан обеспечить соответствие оказываемой
им лечебно-профилактической помощи установленным
медико-экономическим и иным стандартам, утвержденным Главным
управлением здравоохранения Администрации Самарской области.
2.4. Исполнитель оказывает медицинские услуги в соответствии
с представленным им и согласованным со Страховщиком режимом работы
(приложение № 2 к настоящему Договору).
2.5. Исполнитель обязан информировать застрахованных о
бесплатности для них медицинских услуг, оказываемых в рамках
настоящего Договора.
2.6. При невозможности оказать предусмотренные настоящим
Договором медицинские услуги согласованного вида, объема и/или
стандарта Исполнитель обязан обеспечить их соответствующее
получение в другой медицинской организации или путем привлечения
соответствующего специалиста за свой счет.
2.7. Исполнитель должен поставить в известность Страховщика о
возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению
требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока
оказываемых медицинских услуг.
3. Стоимость работ и порядок расчетов
3.1. Стоимость работ по настоящему Договору определяется
исходя из выполненного объема (не превышающего предельного)
медицинских услуг и действующих тарифов на данные услуги, в том
числе тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу,
определяемого по методике и в порядке, изложенных в приложении № 4
к "Положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования населения Самарской
области".
3.2. Расчеты за оказанные Исполнителем медицинские услуги
осуществляются путем оплаты счетов Исполнителя, выставленных по
факту оказания услуги, не позднее 30 дней со дня получения счета.
Оплата медицинских услуг, оказанных Исполнителем сверх
установленных настоящим Договором объемов текущего квартала не
производится. Форма счета на оплату комплексной
амбулаторно-поликлинической услуги и комплексной амбулаторной
стоматологической услуги приведена в приложении № 6 к настоящему
Договору.
3.3. В срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным
кварталом, Стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате
оказанных Застрахованным медицинских услуг с оформлением акта
выверки - протокола финансового взаимодействия за прошедший
квартал и расчета тарифа на комплексную
амбулаторно-поликлиническую услугу на текущий квартал (приложение
№ 3 к настоящему Договору). Стороны представляют все необходимые
для выверки взаиморасчетов документы. Выверка осуществляется
поквартально, а также нарастающим итогом с начала календарного
года. Неурегулированные к окончанию срока выверки вопросы
учитываются после их выяснения как долг одной из Сторон во время
следующей ежеквартальной выверки.
При оказании медицинской помощи в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования за пределами Самарской
области прикрепленным Застрахованным расчеты производятся в
соответствии с "Положением о порядке оплаты медицинских услуг в
системе обязательного медицинского страхования населения Самарской
области".
3.4. В случае неполного использования в отчетном квартале
планового резерва оплаты медицинских услуг, предназначенного для
оплаты Страховщиком медицинских услуг, заказанных Исполнителем
(кроме комплексной амбулаторно-поликлинической услуги), оставшаяся
сумма учитывается как прирост фонда оплаты медицинских услуг при
расчете тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу
текущего квартала.
3.5. При исчерпании средств резерва оплаты медицинских услуг
текущего квартала Страховщик извещает об этом Исполнителя. В
случае нехватки планового резерва оплаты медицинских услуг она
восполняется за счет общего запасного резерва Страховщика.
Признание перерасхода планового резерва оплаты медицинских услуг
отчетного квартала следствием превышения объемных нормативов
Территориальной программы влечет за собой уменьшение фонда оплаты
медицинских услуг на величину перерасхода при расчете тарифа на
комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу текущего квартала.
4. Контроль
4.1. Страховщик контролирует соответствие сроков, объема и
качества оказываемых и заказываемых Исполнителем медицинских услуг
соответствующим медико-экономическим стандартам, правильность
оформления счетов и достоверность сведений, указанных в них.
4.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых
полномочными представителями Страховщика. Результаты проверок
оформляются актом, подписываемым представителями Страховщика и
Исполнителя.
4.3. При несогласии Исполнителя с выводами проверки он в
десятидневный срок вправе обратиться в Главное управление
здравоохранения Администрации Самарской области, орган управления
муниципальной системы здравоохранения или к согласованным
Сторонами независимым экспертам.
4.4. Исполнитель обязан обеспечить полномочным представителям
Страховщика свободное ознакомление со своей деятельностью,
связанной с исполнением настоящего Договора.
5. Ответственность Сторон и штрафные санкции
5.1. Ответственность Сторон за нарушения обязательств по
настоящему Договору реализуется в соответствии с "Положением о
порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования населения Самарской области".
5.2. При разглашении одной из Сторон сведений, составляющих
коммерческую тайну другой Стороны, при условии, что указанные
сведения были известны ей в качестве таковых, виновная Сторона
обязана возместить другой Стороне понесенные ей в связи с этим
убытки.
5.3. Споры по настоящему Договору разрешаются переговорами
Сторон, а при невозможности достижения компромисса - в порядке,
предусмотренном действующим законодательством.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Стороны обязаны предоставлять друг другу информацию в
сроки и по формам, установленным действующими нормативными актами.
Предоставление иной информации или представление ее в другой форме
согласовывается Сторонами отдельными протоколами.
6.2. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в
связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в
письменной форме.
6.3. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о
всех изменениях своих адресов и реквизитов.
6.4. Страховщик осуществляет передачу сведений о результатах
обработки счетов Исполнителя в соответствии с "Положением о
порядке информационного взаимодействия в системе обязательного
медицинского страхования на территории Самарской области" и до 10
числа каждого месяца формирует для Исполнителя оперативную
информацию в электронной форме с принятыми к оплате в прошедшем
месяце счетами за медицинские услуги, отнесенными на резерв оплаты
медицинских услуг Исполнителя.
6.5. Страховщик в течение 10 дней после получения счета за
медицинскую услугу за застрахованного, плательщик по которому
определен лишь на основании его территориальной принадлежности,
осуществляет передачу сведений в электронной форме о
предварительных результатах обработки счета Исполнителю.
Исполнитель в течение 10 дней после получения от Страховщика
таких счетов осуществляет ответную передачу сведений в электронной
форме о мотивированном согласии или несогласии отнесения их на
свой резерв фонда оплаты медицинских услуг.
При возникновении спорной ситуации она разрешается в
соответствии с п. 5.3 настоящего Договора.
Принятие Страховщиком к оплате подобных счетов без их
предварительного анализа Исполнителем является безусловным
основанием исключения сумм по этим счетам из оплаты за счет
резерва фонда оплаты медицинских услуг Исполнителя по текущему
периоду. Анализ таких счетов по прошлым периодам осуществляется
Исполнителем один раз в квартал не позднее чем за 20 дней до
окончания текущего квартала.
Нарушение сроков предоставления Исполнителем ответной
информации Страховщику является безусловным основанием отнесения
сумм по таким счетам на счет резерва фонда оплаты медицинских
услуг Исполнителя по текущему периоду. Повторный анализ таких
счетов по прошлым периодам осуществляется Страховщиком один раз в
квартал не позднее чем за 20 дней до окончания текущего квартала.
7. Изменение и прекращение Договора
7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по
письменному соглашению Сторон.
7.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия
или досрочно. При прекращении действия договора взаимные
финансовые обязательства действуют до полного завершения
взаиморасчетов.
7.3. Досрочное прекращение Договора возможно по соглашению
Сторон или при невозможности или нежелании одной из Сторон
устранить нарушения, связанные с исполнением настоящего Договора.
О намерении досрочного прекращения Договора инициатор расторжения
обязан уведомить другую Сторону не менее чем за 30 дней до
предполагаемой даты прекращения Договора.
7.4. При расторжении настоящего Договора инициатор
расторжения обязан письменно уведомить о дате и причинах
расторжения Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования и Главное управление здравоохранения Администрации
Самарской области.
8. Срок действия Договора
8.1. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его
Сторонами и действует до 31.12.200__ включительно.
8.2. Действие Договора продлевается на следующий календарный
год, если ни одна Сторона не заявит о его прекращении за 30 дней
до его окончания.
9. Прочие условия
9.1. По вопросам взаимоотношения Сторон, не предусмотренных
настоящим Договором, Стороны руководствуются законодательством
Российской Федерации.
9.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; по одному экземпляру для каждой из
Сторон.
9.3. Особые условия:
Юридические адреса и реквизиты Сторон
СТРАХОВЩИК ИСПОЛНИТЕЛЬ
ИНН ИНН
ОКПО ОКОНХ ОКПО ОКОНХ
Адрес Адрес
Факс Факс
Р/с Р/с
в в
БИК БИК
Контактное лицо Контактное лицо
телефон телефон
Страховщик: Исполнитель:
М.П. М.П.
"__"__________ 200__ г. "__"__________ 200__ г.
Приложение № 1
к договору № _____
на предоставление медицинских услуг
по обязательному медицинскому страхованию
субъектом первичной медико-санитарной помощи
ПРОТОКОЛ СОГЛАСОВАНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
нарастающим итогом: с _____________ по ___________.
квартальное планирование: __________ квартал _________ года.
Данные представлены нарастающим итогом с начала календарного
года, за исключением строк, отмеченных звездочкой<*> - квартальное
планирование.
Страховщик: Исполнитель:
М.П. М.П.
"__"_________ 200__ г. "__"__________ 200__ г.
Приложение № 2
к договору № _____
на предоставление медицинских услуг
по обязательному медицинскому
страхованию субъектом первичной
медико-санитарной помощи
Приложение № 3
к договору № _____
на предоставление медицинских
услуг по обязательному медицинскому
страхованию субъектом первичной
медико-санитарной помощи
ПРОТОКОЛ ФИНАНСОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ (АКТ ВЫВЕРКИ)
НА _______________ ПО ПЕРИОДУ ______________________
И РАСЧЕТА ТАРИФА НА КОМПЛЕКСНУЮ АМБУЛАТОРНО -
ПОЛИКЛИНИЧЕСКУЮ УСЛУГУ
(ДЛЯ СУБЪЕКТОВ ПМСП)
НА ______________ КВАРТАЛ __________ ГОДА
На основании данного протокола и в соответствии с Приложением 4 к "Положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области" удельный вес затрат на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу в затратах на базовую медицинскую услугу составляет:
по итогам отчетного периода: (1 - Б/А)*100 % =______ %.
Расчетные тарифы на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу на текущий квартал:
---------------T----T--------------------T----T--------------------¬
¦ Возраст ¦Пол ¦Тариф на комплексную¦Пол ¦Тариф на комплексную¦
¦прикрепленных ¦ ¦ медицинскую услугу ¦ ¦ медицинскую службу ¦
¦застрахованных¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (лет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 0-1 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 2-4 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 5-9 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 10-14 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 15-19 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 20-24 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 25-29 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 30-34 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 35-39 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 40-44 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 45-49 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 50-54 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 55-59 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 60-64 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 65-69 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 70-74 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 75-79 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 80-84 ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+--------------+----+--------------------+----+--------------------+
¦ 85 и старше ¦ М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
L--------------+----+--------------------+----+---------------------
Страховщик: Исполнитель:
М.П. М.П.
"__"_________ 200__ г. "__"__________ 200__ г.
Приложение № 5
к договору № _____
на предоставление медицинских
услуг по обязательному медицинскому
страхованию субъектом первичной
медико-санитарной помощи
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прикрепить (меня, моего ребенка) для оказания первичной
медицинской помощи к --------------------------------------------
Сведения о прикрепляемом:
-----------------------------------------------------------------¬
¦1. Фамилия ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦2. Имя ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦3. Отчество ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦4. Пол (М/Ж) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦5. Дата рождения (число, месяц, год) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦6. Серия и номер паспорта (для детей - свидетельства о рождении)¦
+----------------------------------------------------------------+
¦7. Полный адрес (с районом) места регистрации ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦8. Полный адрес (с районом) места жительства ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦9. Страховая компания по ОМС ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦10. Серия и номер страхового полиса ОМС ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦11. Социальный статус (работающий, дошкольник, учащийся, ¦
¦пенсионер, беженец, временно неработающий, безработный) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦12. Место работы (для работающих) ¦
L-----------------------------------------------------------------
Дата Подпись заявителя
---------------------------------------------------------------------¬
¦Считать прикрепленным с ______. Отметка на страховом полисе сделана.¦
¦ ¦
¦Дата Подпись регистратора ¦
L---------------------------------------------------------------------
Приложение № 6
к договору № _____
на предоставление медицинских услуг
по обязательному медицинскому
страхованию субъектом первичной
медико-санитарной помощи
Исполнитель (юридическое наименование Исполнителя)
Адрес (адрес и телефон Исполнителя)
Расчетный счет (расчетный счет Исполнителя)
Наименование банка (наименование банка Исполнителя)
БИК (БИК банка Исполнителя)
ИНН (идентификационный номер Исполнителя)
СЧЕТ № __________ ОТ _______________
ЗА _______________ 200___ Г.
(месяц)
Плательщик (наименование Страховщика)
Оплата КАПУ по договору в соответствии с приложением 1
составляет _____% от ФОМУ Исполнителя.
СЧЕТ ПЕРЕДАЛ ФИО, подпись, дата СЧЕТ ПОЛУЧИЛ ФИО, подпись, дата
Приложение № 7
к договору № _____
на предоставление медицинских
услуг по обязательному медицинскому
страхованию субъектом первичной
медико-санитарной помощи
ПРОТОКОЛ СОГЛАСОВАНИЯ ПЛАНА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ФОНДА ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ПО ________ КВАРТАЛУ _________ ГОДА
Приложение № 2
к "Положению о порядке оплаты
медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования
населения Самарской области"
ТИПОВОЙ ДОГОВОР N
(код страховой медицинской организации/
код медицинского учреждения)
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
в лице -----------------------------------------------------------
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:
1. Предмет Договора
1.1. Страховщик поручает, а Исполнитель берет на себя
обязательства оказывать медицинские услуги в соответствии с
Территориальной программой обязательного медицинского страхования
и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым
Страховщиком выдан страховой полис (далее - Застрахованным).
2. Объем и качество медицинских услуг
2.1. Медицинские услуги оказываются Исполнителем в
соответствии с числом направлений Застрахованных для получения
оговоренных в разделе 1 настоящего Договора видов медицинской
помощи, а также числом Застрахованных, обратившихся
непосредственно к Исполнителю за получением медицинской помощи в
экстренном порядке.
2.2. Предельные объемы отдельных видов медицинских услуг в
соответствии с лицензией Исполнителя устанавливаются приложением 1
к настоящему Договору при условии подписания сторонами протокола
финансового взаимодействия (приложение 3 к договору) по истекшему
отчетному периоду. Объем плановых медицинских услуг текущего
квартала регулируется Исполнителем очередностью оказания этих
услуг с извещением субъекта первичной медико-санитарной помощи,
заказавшего данную услугу.
2.3. Исполнитель обязан обеспечить соответствие оказываемой
им лечебно-профилактической помощи и заказываемых в других
медицинских организациях медицинских услуг установленным
медико-экономическим и иным стандартам, утвержденным Главным
управлением здравоохранения Администрации Самарской области.
2.4. Исполнитель оказывает медицинские услуги в соответствии
с предъявленным им и согласованным со Страховщиком режимом работы
(приложение 2 к настоящему Договору).
2.5. Исполнитель обязан информировать застрахованных о
бесплатности для них медицинских услуг, оказываемых в рамках
настоящего Договора.
2.6. При невозможности оказать предусмотренные настоящим
Договором медицинские услуги согласованного вида, объема и/или
стандарта Исполнитель обязан обеспечить их соответствующее
получение в другой медицинской организации или путем привлечения
соответствующего специалиста за свой счет.
2.7. Исполнитель должен поставить в известность Страховщика о
возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению
требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока
оказываемых медицинских услуг.
3. Стоимость работ и порядок расчетов
3.1. Стоимость работ по настоящему Договору определяется
исходя из выполненного объема (не превышающего предельного)
медицинских услуг и действующих тарифов на данные услуги.
3.2. Расчеты за оказанные Исполнителем медицинские услуги
осуществляются путем оплаты счетов Исполнителя, выставленных по
факту оказания услуги, не позднее ____ дней со дня получения
счета. Оплата медицинских услуг, оказанных Исполнителем сверх
установленных настоящим Договором объемов текущего квартала, не
производится.
3.3. В срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным
кварталом, Стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате
оказанных Застрахованным медицинских услуг с оформлением акта
выверки - протокола финансового взаимодействия за прошедший
квартал (приложение 3 к настоящему Договору). Стороны представляют
все необходимые для выверки взаиморасчетов документы. Выверка
осуществляется поквартально, а также нарастающим итогом с начала
календарного года. Неурегулированные к окончанию срока выверки
вопросы учитываются после их выяснения как долг одной из Сторон во
время следующей ежеквартальной выверки.
4. Контроль
4.1. Страховщик контролирует соответствие сроков, объема и
качества оказываемых и заказываемых Исполнителем медицинских услуг
соответствующим медико-экономическим стандартам, правильность
оформления счетов и достоверность сведений, указанных в них.
4.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых
полномочными представителями Страховщика и при необходимости
представителей субъекта первичной медико-санитарной помощи, к
которому прикреплен или территориально относится Застрахованный.
Результаты проверок оформляются актом, подписываемым
представителями сторон.
4.3. При несогласии Исполнителя с выводами проверки он в
десятидневный срок вправе обратиться в Главное управление
здравоохранения Администрации Самарской области или к
согласованным Сторонами независимым экспертам.
4.4. Исполнитель обязан обеспечить полномочным представителям
Страховщика свободное ознакомление со своей деятельностью,
связанной с исполнением настоящего Договора.
4.5. Помимо Страховщика, контроль за качеством медицинских
услуг, предоставляемых Исполнителем, осуществляет субъект
первичной медико-санитарной помощи, заказавший эти медицинские
услуги.
5. Ответственность Сторон и штрафные санкции
5.1. Ответственность Сторон за нарушения обязательств по
настоящему Договору реализуется в соответствии с "Положением о
порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования населения Самарской области".
5.2. При разглашении одной из Сторон сведений, составляющих
коммерческую тайну другой Стороны, при условии, что указанные
сведения были известны ей в качестве таковых, виновная Сторона
обязана возместить другой Стороне понесенные ей в связи с этим
убытки.
5.3. Споры по настоящему Договору разрешаются переговорами
Сторон, а при невозможности достижения компромисса - в порядке,
предусмотренном действующим законодательством.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Стороны обязаны предоставлять друг другу информацию в
сроки и по формам, установленным действующими нормативными актами.
Предоставление иной информации или представление ее в другой форме
согласовывается Сторонами отдельными протоколами.
6.2. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в
связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в
письменной форме.
6.3. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга
обо всех изменениях своих адресов и реквизитов.
7. Изменение и прекращение Договора
7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по
письменному соглашению Сторон.
7.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия
или досрочно. При прекращении действия договора взаимные
финансовые обязательства действуют до полного завершения
взаиморасчетов.
7.3. Досрочное прекращение Договора возможно по соглашению
Сторон или при невозможности или нежелании одной из Сторон
устранить нарушения, связанные с исполнением настоящего Договора.
О намерении досрочного прекращения Договора инициатор расторжения
обязан уведомить другую Сторону не менее чем за 30 дней до
предполагаемой даты прекращения Договора.
7.4. При расторжении настоящего Договора инициатор
расторжения обязан письменно уведомить о дате и причинах
расторжения Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования и Главное управление здравоохранения Администрации
Самарской области.
8. Срок действия Договора
8.1. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его
Сторонами и действует до 31.12.200__ г. включительно.
8.2. Действие Договора продлевается на следующий календарный
год, если ни одна Сторона не заявит о его прекращении за 30 дней
до его окончания.
9. Прочие условия
9.1. По вопросам взаимоотношения Сторон, не предусмотренных
настоящим Договором, Стороны руководствуются законодательством
Российской Федерации.
9.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; по одному экземпляру для каждой из
Сторон.
9.3. Особые условия:
Юридические адреса и реквизиты Сторон
СТРАХОВЩИК ИСПОЛНИТЕЛЬ
ИНН ИНН
ОКПО ОКОНХ ОКПО ОКОНХ
Адрес Адрес
Факс Факс
Р/с Р/с
в в
БИК БИК
Контактное лицо Контактное лицо
телефон телефон
Страховщик: Исполнитель:
М.П. М.П.
"__"__________ 200__ г. "__"__________ 200__ г.
Приложение № 1
к договору № _____
на предоставление медицинских
услуг по обязательному
медицинскому страхованию
ПРОТОКОЛ СОГЛАСОВАНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
нарастающим итогом: с _________________ по ______________.
квартальное планирование: ___________ квартал _________ года.
-------------------------------T----------------T----------T----------T---------¬
¦ Вид медицинских услуг ¦ Единица ¦Количество¦ Средняя ¦Расчетная¦
¦ ¦ измерения ¦ (в т.ч. ¦стоимость ¦ сумма ¦
¦ ¦ ¦ плановая ¦ 1 ед. ¦ (в т.ч. ¦
¦ ¦ ¦ помощь) ¦(руб.коп.)¦сумма за ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плановую ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь), ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб.коп. ¦
+------------------------------+----------------+----------+----------+---------+
¦Консультативно-диагностические¦ 1 услуга ¦ ¦ ¦ ¦
¦услуги, услуги¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦травматологических пунктов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+----------+----------+---------+
¦Бесплатное и льготное¦ 1 услуга ¦ ¦ ¦ ¦
¦зубопротезирование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+----------+----------+---------+
¦Комплексная амбулаторная¦1 прикрепленный ¦ ¦ ¦ ¦
¦стоматологическая услуга <*> ¦ застрахованный ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ в месяц ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+----------+----------+---------+
¦Комплексная ¦ 1 больной ¦ ¦ ¦ ¦
¦амбулаторно-поликлиническая ¦ в месяц ¦ ¦ ¦ ¦
¦фтизиатрическая услуга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+----------+----------+---------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦амбулаторно-поликлиническая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+----------+----------+---------+
¦Госпитализация ¦1 госпитализация¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+----------+----------+---------+
¦Стационарозамещающая помощь ¦1 госпитализация¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+----------+----------+---------+
¦Скорая медицинская помощь ¦ 1 вызов ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+----------+----------+---------+
¦Стационарная помощь больным¦1 госпитализация¦ ¦ ¦ ¦
¦туберкулезом и детям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+----------+----------+---------+
¦Итого по видам медпомощи: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- нарастающим итогом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- квартальное планирование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------+----------------+----------+----------+----------
Данные представлены нарастающим итогом с начала календарного
года, за исключением строк, отмеченных звездочкой<*> - квартальное
планирование.
Страховщик: Исполнитель:
М.П. М.П.
"__"_________ 200__ г. "__"__________ 200__ г.
Приложение № 2
к договору № _____
на предоставление медицинских
услуг по обязательному
медицинскому страхованию
Приложение № 3
к "Положению о порядке оплаты
медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования
населения Самарской области"
ТИПОВОЙ ДОГОВОР N
КОД ЛПУ-ЗАКАЗЧИКА/КОД ЛПУ-ИСПОЛНИТЕЛЯ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО
ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
(между медицинскими организациями)
в лице -----------------------------------------------------------
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и
медицинская организация,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в
лице------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:
1. Предмет Договора
1.1. Заказчик поручает, а Исполнитель берет на себя
обязательства оказывать медицинские услуги в соответствии с
Территориальной программой обязательного медицинского страхования
и разрешенными ему видами деятельности гражданам, направленным
Заказчиком (далее - Пациентам).
2. Объем и качество медицинских услуг
2.1. Медицинские услуги оказываются Исполнителем Пациентам по
направлениям Заказчика для получения оговоренных в разделе 1
настоящего Договора видов медицинской помощи.
2.2. Объемы медицинской помощи по настоящему Договору
определяются по числу направлений Заказчика.
2.3. Исполнитель обязан обеспечить соответствие оказываемой
им лечебно-профилактической помощи и заказываемых в других
медицинских организациях медицинских услуг установленным
медико-экономическим и иным стандартам, утвержденным Главным
управлением здравоохранения Администрации Самарской области.
2.4. Исполнитель обязан информировать застрахованных о
бесплатности для них медицинских услуг, оказываемых в рамках
настоящего Договора.
2.5. При невозможности оказать предусмотренные настоящим
Договором медицинские услуги согласованного вида, объема и/или
стандарта Исполнитель обязан обеспечить их соответствующее
получение в другой медицинской организации или путем привлечения
соответствующего специалиста за свой счет.
2.6. Исполнитель должен поставить в известность другую
Сторону о возникших обстоятельствах, которые могут привести к
нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и
изменению срока оказываемых медицинских услуг.
3. Стоимость работ и порядок расчетов
3.1. Стоимость работ по настоящему Договору определяется
исходя из выполненного объема медицинских услуг и действующих
тарифов на данные услуги.
3.2. Расчеты за оказанные Исполнителем медицинские услуги
осуществляются путем оплаты счетов Исполнителя, выставленных по
факту оказания услуги, не позднее ____ дней со дня получения
счета.
3.3. В срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным
кварталом, Стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате
оказанных Пациентам медицинских услуг. Стороны представляют все
необходимые для выверки взаиморасчетов документы. Выверка
осуществляется поквартально, а также нарастающим итогом с начала
календарного года. Неурегулированные к окончанию срока выверки
вопросы учитываются после их выяснения как долг одной из сторон во
время следующей ежеквартальной выверки.
4. Контроль
4.1. Заказчик контролирует соответствие сроков, объема и
качества оказываемых и заказываемых Исполнителем медицинских услуг
соответствующим медико-экономическим стандартам, а также
правильность оформления счетов и достоверность сведений, указанных
в них.
4.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых
полномочными представителями Заказчика. Результаты проверок
оформляются актом, подписываемым представителями Заказчика и
Исполнителя.
4.3. При несогласии Исполнителя с выводами проверки он в
десятидневный срок вправе обратиться в Главное управление
здравоохранения Администрации Самарской области или к
согласованным Сторонами независимым экспертам.
4.4. Исполнитель обязан обеспечить полномочным представителям
Заказчика свободное ознакомление со своей деятельностью, связанной
с исполнением настоящего Договора.
4.5. Помимо Заказчика, контроль за качеством медицинских
услуг, предоставляемых Исполнителем, осуществляет страховая
медицинская организация, застраховавшая Пациентов, получающих
медицинские услуги в рамках настоящего Договора по договору
обязательного медицинского страхования.
5. Ответственность Сторон и штрафные санкции
5.1. Ответственность Сторон за нарушения обязательств по
настоящему Договору реализуется в соответствии с "Положением о
порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования населения Самарской области".
5.2. При разглашении одной из Сторон сведений, составляющих
коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные
сведения были известны ей в качестве таковых, виновная Сторона
обязана возместить другой Стороне понесенные ей в связи с этим
убытки.
5.3. Споры по настоящему Договору разрешаются переговорами
Сторон, а при невозможности достижения компромисса - в порядке,
предусмотренном действующим законодательством.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Стороны обязаны предоставлять друг другу информацию в
сроки и по формам, установленным действующими нормативными актами.
Предоставление иной информации или представление ее в другой форме
согласовывается Сторонами отдельными протоколами.
6.2. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в
связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в
письменной форме.
6.3. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о
всех изменениях своих адресов и реквизитов.
7. Изменение и прекращение Договора
7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по
письменному соглашению Сторон.
7.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия
или досрочно. При прекращении действия договора взаимные
финансовые обязательства действуют до полного завершения
взаиморасчетов.
7.3. Досрочное прекращение Договора возможно по соглашению
Сторон или при невозможности или нежелании одной из Сторон
устранить нарушения, связанные с исполнением настоящего Договора.
О намерении досрочного прекращения Договора инициатор расторжения
обязан уведомить другую сторону не менее чем за 30 дней до
предполагаемой даты прекращения Договора.
7.4. При расторжении настоящего Договора инициатор
расторжения обязан письменно уведомить о дате и причинах
расторжения Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования и Главное управление здравоохранения Администрации
Самарской области.
8. Срок действия Договора
8.1. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его
Сторонами и действует до 31.12.200__ г. включительно.
8.2. Действие Договора продлевается на следующий календарный
год, если ни одна Сторона не заявит о его прекращении за 30 дней
до его окончания.
9. Прочие условия
9.1. По вопросам взаимоотношения Сторон, не предусмотренных
настоящим Договором, Стороны руководствуются законодательством
Российской Федерации.
9.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; по одному экземпляру для каждой из
Сторон.
9.3. Особые условия:
Юридические адреса и реквизиты Сторон
СТРАХОВЩИК ИСПОЛНИТЕЛЬ
ИНН ИНН
ОКПО ОКОНХ ОКПО ОКОНХ
Адрес Адрес
Факс Факс
Р/с Р/с
в в
БИК БИК
Контактное лицо Контактное лицо
телефон телефон
Заказчик: Исполнитель:
М.П. М.П.
"__"__________ 200__ г. "__"__________ 200__ г.
Приложение № 4
к "Положению о порядке оплаты
медицинских услуг в системе
обязательного медицинского
страхования населения
Самарской области"
МЕТОДИКА И ПОРЯДОК
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАРИФА НА КОМПЛЕКСНУЮ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКУЮ УСЛУГУ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области предусматривает раздельную оплату комплексной амбулаторно-поликлинической услуги и остальных медицинских услуг, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования.
Тариф на базовую медицинскую услугу делится на две части:
- первую, предназначенную для оплаты страховой медицинской организацией комплексной амбулаторно-поликлинической услуги,
- вторую, предназначенную для оплаты страховыми медицинскими организациями остальных услуг, входящих в базовую медицинскую услугу.
Для целей расчета тарифа на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу запасной резерв страховых медицинских организаций из тарифа на базовую медицинскую услугу исключается.
Тарифом на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (Ткапу) конкретного субъекта первичной медико-санитарной помощи служит часть тарифа на базовую медицинскую услугу (Тбму), соответствующая выраженному в процентах удельному весу плановых затрат на оказание комплексной амбулаторно-поликлинической услуги в общих плановых затратах на оказание прикрепленным застрахованным базовой медицинской услуги.
Плановые затраты на оказание комплексной амбулаторно-поликлинической услуги (ПЗкапу) определяются как произведение тарифа на базовую медицинскую услугу и числа прикрепленных застрахованных за вычетом суммы подлежащих оплате страховой медицинской организацией счетов, выставленных в предыдущем квартале (по дате счета), за услуги, не входящие в комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу.
Плановые затраты на оказание базовой медицинской услуги застрахованным (ПЗбму) определяются как произведение тарифа на базовую медицинскую услугу и числа прикрепленных застрахованных, скорригированные в соответствии с п. 5.2 настоящего Положения на величину экономии резерва оплаты медицинских услуг (прирост) или величину перерасхода резерва оплаты медицинских услуг (уменьшение).
Удельный вес плановых затрат на оказание комплексной амбулаторно-поликлинической услуги субъектом первичной медико-санитарной помощи в общих плановых затратах на оказание прикрепленным застрахованным базовой медицинской услуги (УВпзкапу) определяется по формуле:
ПЗкапу
УВпзкапу = ------------ * 100%
ПЗбму
В случае, если значение УВпзкапу получается ниже 20%, принимается значение 20% с учетом условий п. 5.1 настоящего Положения.
Соответственно, тариф на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (Ткапу) равен:
Ткапу = Тбму * УВпзкапу / 100%
Рассчитанный таким образом тариф на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу по каждой поло-возрастной группе определяется в соответствии с проведенной выверкой финансовых взаиморасчетов за прошедший квартал между страховой медицинской организацией и субъектом первичной медико-санитарной помощи.
Оплата медицинских услуг, входящих в базовую медицинскую услугу (за исключением комплексной амбулаторно-поликлинической услуги) производится страховой медицинской организацией за счет резерва фонда оплаты медицинских услуг (РОМУ), определяемого как часть фонда оплаты медицинских услуг (ФОМУ) по формуле:
РОМУ = ФОМУ * (100 - УВпзкапу)%
Оплата комплексной амбулаторно-поликлинической услуги производится страховой медицинской организацией из оставшейся после формирования резерва фонда оплаты медицинских услуг части фонда оплаты медицинских услуг.
Приложение № 5
к "Положению о порядке оплаты
медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования
на территории Самарской области"
ПОРЯДОК
РАСЧЕТА ФИНАНСОВОГО ПЛАНА ОПЛАТЫ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОБЪЕМОВ ПО ВИДАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗЫВАЕМЫХ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
Территориальная программа обязательного медицинского страхования рассчитана по территориям области с учетом объемных и финансовых показателей и предусматривает пять видов медицинской помощи:
- скорая медицинская помощь и санитарная авиация;
- амбулаторно-поликлиническая помощь;
- стационарозамещающая помощь;
- стационарная помощь;
- санаторная помощь больным туберкулезом и детям;
а также
- оплату льготных и бесплатных медикаментов.
При планировании видов медицинской помощи и финансовых показателей Территориальной программы обязательного медицинского страхования учитывались возрастно-половые признаки и особенности территории. В связи с этим подушевой норматив финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется территориальным фондом для страховой медицинской организации с учетом пола, возраста и особенностей территорий проживания застрахованного.
Страховая медицинская организация в соответствии с договорными обязательствами и в пределах подушевого норматива финансирования страховой медицинской организации составляет финансовый план оплаты объемов видов медицинской помощи (месячный, квартальный, годовой) по каждой территории.
Затраты на скорую медицинскую помощь и санитарную авиацию планируются по сложившимся объемам, но не выше норматива Территориальной программы обязательного медицинского страхования:
ССП = VСП * PСП,
где:
ССП - затраты на скорую медицинскую помощь и санитарную авиацию
VСП - количество вызовов
РСП - средние затраты на один вызов.
Затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь (включая бесплатное зубопротезирование) планируются по объемному нормативу с учетом возраста, пола и средней стоимости одного посещения:
CПОЛ= Hi*VПОЛ*PПОЛ*КДИФФi
i
где:
CПОЛ - затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь;
Hi - количество застрахованных i-ой возрастно-половой группы;
VПОЛ - объемный норматив числа посещений на одного застрахованного;
PПОЛ - средние затраты на одно посещение;
КДИФФi - коэффициент дифференциации i-ой возрастно-половой группы.
Затраты на стационарозамещающие виды медицинской помощи планируются с учетом снижения уровня госпитализации:
CСТЗАМ = (VФСТАЦ-VСЛСТАЦ) * PСТЗАМ
где:
CСТЗАМ - затраты на стационарозамещающие виды медицинской помощи
VСЛСТАЦ - сложившийся объем стационарной помощи
VФСТАЦ - плановый объем стационарной помощи
PСТЗАМ - средние затраты на один законченный случай.
Затраты на стационарную помощь планируются в пределах планового уровня госпитализации:
ССТАЦ = VСТАЦ * PСТАЦ
где:
ССТАЦ - затраты на стационарную помощь
VСТАЦ - плановый объем стационарной помощи
PСТАЦ - средние затраты на одну госпитализацию.
Затраты на санаторную помощь больным туберкулезом и детям планируются по сложившимся объемам:
ССАН = VСАН * PСАН
где:
ССАН - затраты на санаторную помощь
VСАН - плановый объем санаторной помощи
PСАН - средние затраты на один курс лечения в санатории.
Форма плана объемов и затрат по видам медицинской помощи Территориальной программы обязательного медицинского страхования по страховым медицинским организациям представлена ниже.
План объемов и затрат по видам медицинской помощи
Территориальной программы обязательного медицинского
страхования по страховой медицинской организации __________
на ____________________ 200__ г.
